中医护理文书书写

中医护理文书书写主要内容护理文书的概念中医护理文书的组成中医护理文书的格式及书写要求中医护理记录书写的原则护理文书书写的基本要求文书书写的注意事项护理文书概念护理文书与病案护理文书：是指从病人入院建立护理文书之时起，到整理归档之前。病案：病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档。——护理文书概念解释关于护理文书概念的解释：由于护理活动中存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需要履行文字手续，形成一些临时文书，而这些文书一旦达到了具体护理行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存。正式文书：如体温单、医嘱单、护理记录单等临时文书：如入院介绍、出院指导、巡视卡等中医护理文书的组成根据卫生部《病历书写暂行规定》的文件精神，结合中医护理特点，中医护理文书主要包括：◆存放在住院大病历内的护理文书：体温单医嘱单（医护）护理记录单危重患者护理记录单一般患者护理记录单手术护理记录单——护理文书组成◆不存放在住院大病历内的护理文书：入院评估表健康宣教单出院指导入院介绍输液巡视卡卧床病人翻身卡护理文书书写规范基本要求不同明确了文书书写的原则：客观、真实、准确、及时、完整。规范了文书书写的用笔、用字、修改符等。护理记录单成为住院病历中不可缺少的内容。体温单—Ⅰ手术后日数连续填写10天，如在10天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。示例：1/52/61/6/10请假不写时间（以医嘱时间为准），在体温单40—42℃之间相应格内用红钢笔纵式填写。常规体温每日测试二次（7AM、3PM）。新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸四次，次日后体温正常者改常规测试。发热病人每4小时测试一次。如病人体温在38℃以下者，11PM和3AM酌情免试。体温正常后连测三次，再改常规测试。体温单—Ⅱ呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑钢笔上下错开填写在相应时间纵列内。血压、体重的记录：按医嘱或者护理常规测量，每周至少一次。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。总出入量的记录：将24小时各入量、出量项目综合后（7AM）填写于该栏目的相应格内。入院、出院、手术等在42℃线下顶格书写，占一个空格。护理记录单—概念护理记录是护理人员把病人发生的病情、发生的事件、医护人员处理方法和病人接受护理的结果，以及护理人员指导病人健康教育的内容，动态地、精练地、有系统且有意义地表达。中医护理记录书写的原则客观性真实性时效性准确性完整性特色性护理记录单—书写的基本要求Ⅰ使用碳素墨水笔记录。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，眉栏齐全无漏项。无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。中医术语使用依照有关标准，恰当准确。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。护理记录单—书写的基本要求Ⅱ实习护士书写的病历，必须经带教护理人员审阅、修改，并在书写者前方画一斜线后签修改者全名。试用期护士必须经过本医疗机构合法执业护理人员审阅、修改，并在书写者前方画一斜线后签修改者全名。进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任护理工作的实际情况认定后书写病历。护理记录单—书写的基本要求Ⅲ应将客观病情变化、发生的事件、医护人员处理的方法和病人接受护理的结果，及时依据日期、时间顺序记录下来。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。护理记录单—分类一般患者护理记录单危重患者护理记录单一般患者护理记录单指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期和时间、出入量、T、P、R、BP等病情观察情况、辨证施护措施和护理效果、护士签名等。一般患者护理记录单—记录内容▲记录的主要内容：—患者生命体征变化、病情变化；—发生的事件；—异常化验结果、辅助检查；—相应治疗、护理措施、护理效果。一般患者护理记录单—记录频次根据患者情况决定记录频次新入院病人、转入病人当天应每班书写。急诊病人应连续记录2天。手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术当天每班要有术后护理情况的记录，术后前3天每班至少记一次一般情况下每周至少记录1次，病情变化时随时记录。注意事项—Ⅰ非本院正式护士、尚未取得执业证护士的记录，必须经本院合法执业护理人员审核后签名。如需重写，应保留原始记录。执行人既是记录人，任何情况下不得替别人签名。护理记录内容应与医师记录、医嘱统一。医嘱应由医师亲自书写。除抢救外，护士不得执行口头医嘱。护理记录应清楚、完整，不得缺项。注意事项—Ⅱ避免出现易引起医疗纠纷的词句。记录时间与执行时间相符。准确计算出入量。入量：食物的含水量、饮水量、鼻饲量及相应时间内输液、输血量。出量：尿量、大便量、呕吐量、出血量、汗液、呼吸蒸发、各种引流量等。一个医院内的护理记录格式必须统一。注意事项—Ⅲ发生纠纷时，应及时安排专门人员保存所有文书。合法、灵活的保护自己的权益。准备三三统一培训、认识、标准实施五五阶段安全、格式、时效、规范、特色质控六保障自查、责护查、科查、质控组抽查出院前必查、病案室装订前查三位一体文书落实安全方案结语护理记录书写的历史由来已久，目前只不过在方式、要求、作用上发生了改变。护理文书纳入医院病案管理，并公开提供给病人，在给护理人员带来很多挑战的同时也进一步规范了护士的执业行为。