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慢性心功能不全急性加重经验共享中国人民解放军沈阳军区总医院急诊医学部全军重症战创伤救治中心RescueCentreofWoundandTrauma,PLA许昌海基本资料•姓名：张某某•性别：男•年龄：82岁•入院日期：2014年2月17日病例特点•主诉：呼吸困难3天•2014年2月14日着凉后出现发热，咳嗽，体温最高38.3℃。口服莲花清瘟胶囊、感冒退热颗粒、莫西沙星片后热退。•16日晚出现呼吸困难、不能平卧。自测血压180/90mmHg，持续给予低流量吸氧，口服利尿及降压药物无缓解17日晨来诊。•既往史：“风心病”36年，“心衰、房颤、高血压”18年，“慢性肾功能不全”8年，•现长期口服地高辛、利尿药、降压药物。体格检查•体温：36.5℃、脉搏：136次/分、呼吸：38次/分、血压：178/98mmHg•精神萎靡，端坐呼吸•颈静脉充盈•口唇发绀•双肺散在干湿性啰音•心脏相对浊音界扩大，心率136次/分，律绝对不齐，二尖瓣区可闻及收缩期吹风样杂音，三尖瓣可闻及舒张中期杂音。•双下肢浮肿检验结果02-17ALT144AST202TBIL47.4DBIL36.7Cr638BUN17.72PCT1.05CPR9.58ProBNP1567502-17WBC14.6GR79.9PLT122HB112PT14.2TT20.4APTT38.3FIB3.32D-D0.1ATIII71%血气分析02-17PH7.51PCO223mmHgPO245mmHgNa+137mmol/LK+4.0mmol/LLac2.1mmol/LBE8.5mmol/LHco3-31.3mmol/LA-aDo2146mmHg检查结果影像学检查辅助检查诊断•1.风湿性心脏病1.1二尖瓣狭窄(中-重度)伴关闭不全(轻度)1.2肺动脉高压（轻度）•2.心功能不全--NYHA分级II级•3.慢性肾功能不全•4.肺内感染4.1I型呼吸衰竭•5.高血压病•6.陈旧性脑梗塞•APACHEII评分：治疗情况•1.气管插管、机械通气•2.镇静•3.中心静脉置管•4.股动脉置管、PICCO血流动力学监测•5.CRRT药物治疗1.利尿剂：速尿80mg2次/日2.ACEI：福辛普利10mg/日3.β受体阻滞剂：美托洛尔12.5mg3次/日4.醛固酮受体拮抗剂：螺内酯20mg1次/日4.新活素：0.01µg/kg/minPiCOO结果显示CVPSVRICIGEFITBIGEDIELWICFI23.021401.96181100851222.8817日18日19日20日21日22日23日24日入量9401270146411701226170415501430出量42803698299019402320245014201260平衡-3340-2428-1520-770-1094-746+130+170小结•对于高龄、重症的心衰患者应——重拳出击•1.有效的血流动力学检测及实时评估•2.适时呼吸机支持•3.适度的镇静•4.早期CRRT•5.药物的联合应用及个体治疗新活素优势明显•一.迅速有效纠正血流动力学紊乱•选择性扩张冠脉循环和肺循环血管床，均衡地扩张动脉和静脉，降低心脏前、后负荷。能有迅速有效的降低RAP（右房压）、肺毛细血管楔压（PCWP）、外周循环阻力（SVR），增加心脏指数（CI）和每博指数（SVI）。•患者的冠脉循环阻力明显减低，而心肌耗氧量明显减少。小结•二利钠排尿，对K+及SCr无影响•显著增加心衰患者尿量和尿钠排泄，而不影响尿钾排泄和肌酐清除率。•肾动脉的扩张作用非常明显•脑利钠肽能增强速尿的利尿排钠作用而不降低肾小球滤过率。小结•三、抑制神经内分泌系统过度激活•四、天然抗心脏重塑剂感谢聆听thankyou!