102尿毒症的教学查房

尿毒症教学查房2016年8月9日疾病相关专业知识尿毒症，实际上是指人体不能通过肾脏产生尿液，将体内代谢产生的废物和过多水分排出体外，如葡萄糖、蛋白质、氨基酸、钠离子、钾离子、碳酸氢钠，酸碱平衡失常等，还有肾脏的内分泌功能如生出肾素、促红细胞生成素、活性维生素D3、前列腺素等。现代医学认为尿毒症是肾功能丧失后，机体内部生化过程紊乱而产生的一系列复杂的综合征而不是一个独立的疾病，称为肾功能衰竭综合征或简称肾衰。病因1原发性肾脏疾病：如肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、小管间质性肾病、遗传性肾炎、多囊肾等2继发性肾脏病变：如系统性红斑狼疮性肾病、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化症、各种药物和重金属所致的肾脏病3尿路梗阻性肾病：如尿路结石、神经性膀胱、前列腺肥大等临床表现1.水、电解质、酸碱代谢紊乱1)代谢性酸中毒慢性肾衰尿毒症期时人体代谢的酸性产物如磷酸、硫酸等物质因肾的排泄障碍而潴留，可发生“尿毒症性酸中毒”。轻度慢性酸中毒时，多数患者症状较少，但如动脉血HCO315mmol/L，则可出现明显食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等。2）水钠代谢紊乱，主要表现为水钠潴留，或低血容量和低钠血症。肾功能不全时，肾脏对钠负荷过多或容量过多的适应能力逐渐下降。尿毒症的患者如不适当地限制水分，可导致容量负荷过度，常见不同程度的皮下水肿（眼睑、双下肢）或/和体腔积液（胸腔、腹临床表现腔），此时易出现血压升高、左心功能不全（表现胸闷、活动耐量下降甚至夜间不能平卧）和脑水肿。3)钾代谢紊乱：当GFR降至20-25ml/min或更低时，肾脏排钾能力逐渐下降，此时易于出现高钾血症；尤其当钾摄入过多、酸中毒、感染、创伤、消化道出血等情况发生时，更易出现高钾血症。2.蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱蛋白质代谢紊乱一般表现为蛋白质代谢产物蓄积(氮质血症)，包括尿素、胍类化合物、肌酐、胺类、吲哚、酚类及中分子物质等。糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖两种情况，前者多见，临床表现后者少见。高脂血症相当常见，其中多数病人表现为轻到中度高甘油三酯血症，少数病人表现为轻度高胆固醇血症，或二者兼有。维生素代谢紊乱相当常见，如血清维生素A水平增高、维生素B6及叶酸缺乏等。3.心血管系统表现心血管病变是主要并发症之一和最常见的死因。尤其是进入终末期肾病阶段（即尿毒症阶段），心血管疾病死亡率进一步增高(占尿毒症死因的45%-60%)。近期研究发现，尿毒症患者心血管不良事件及动脉粥样硬化性心血管病比普通人群约高15-20倍。临床表现4.呼吸系统症状患者呼出的气体有尿味，这是由于细菌分解唾液中的尿素形成氨的缘故；体液过多时可出现气短、气促；酸中毒时患者呼吸慢而深，严重时可见到酸中毒的特殊性Kussmaul呼吸(呼吸深大)。5.胃肠道症状尿毒症患者消化系统的最早症状是食欲不振或消化不良，病情加重时可出现厌食，恶心、呕吐或腹泻。6.血液系统表现血液系统异常主要表现为肾性贫血和出血倾向。临床表现7.神经肌肉系统症状早期症状可有失眠、注意力不集中、记忆力减退等。尿毒症时可有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。周围神经病变也很常见，感觉神经障碍更为显著，最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失，也可有肢体麻木、烧灼感或疼痛感、深反射迟钝或消失，并可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉震颤、痉挛、不宁腿综合征等。辅助检查1.血常规检查尿毒症时，血红蛋白一般在80g/L下，多数仅有40～60g/L，为正细胞正色素性贫血，当患者合并慢性失血、营养不良时，也可表现为小细胞低色素性贫血。白细胞改变较少，酸中毒和感染时可使白细胞数增高。血小板数偏低或正常，但功能降低，红细胞沉降率因贫血和低蛋白血症常加快。2.尿常规检查尿毒症病人的尿改变，随原发病不同而有较大的差异。其共同点是：①尿渗透压降低，多数晨尿在450mOsm/kg以下，比重较低，多在1.018以下，严重时固定在1.010～1.012之间。作浓缩稀释试验时，夜尿量大于日尿量，各次尿比重均不超过辅助检查1.020，最高和最低的尿比重差小于0.008.②尿量减少，多在1000ml/天以下，到晚期肌酐清除率降至1.0～2.0ml/秒以下时，则可无尿。③尿蛋白为+。晚期因肾小球绝大部分已毁坏，尿蛋白反而减少。④尿沉渣检查可有为数不等的红细胞、白细胞、上皮细胞和颗粒管型，如能发现粗而短、均质性、边缘有裂口的蜡样管型，对诊断有意义。3.肾功能检查在肾功能不全代偿期，肾肌酐清除率虽下降，但血肌酐不升高；在氮质血症期，血肌酐虽已升高，但病人无尿毒症临床症状，亦无代谢性酸中毒；在尿毒症期，当肾肌酐清除率25ml/min时，血肌辅助检查•酐会明显升高，并伴有代谢性酸中毒。•4.血生化检查血浆蛋白降低，总蛋白量常在60g/L以下，其中白蛋白的减少常较明显，多低于30g/L.血钙偏低，常在2mmol/L左右，血磷多高于1.7mmol/L.血钾、血钠随病情而定。治疗方案•血液透析与腹膜透析1.血液透析：将患者的血液经血管通路引入透析机，在透析器中透过透析膜与透析液之间进行物质交换，再把经过净化的血液回输至体内，以达到排出废物、纠正电解质、酸碱平衡紊乱的目的。如能长期坚持合理的透析，不少患者能存活10～20年以上。血液透析由于需借助血透机，须每周到医院2次至3次，每次大约4个小时，其优点在于每次血透后体内积存的废物较少，每周都有固定的时间回到医院进行治疗，如有病情变化，可得到及时的处理，透析过程中有专业医疗人员操作，无需自己动手。治疗方案2.腹膜透析：把一种被称为“腹透液”的特制液体通过一条“腹透管”灌进腹腔，这时候腹膜的一侧是含有代谢废物和多余水份的血液，另一侧是干静的腹透液，血液里的代谢废物和多余水份就会透过腹膜跑到腹透液里。保留3-4个小时后（夜间可保留8-10小时），把这些含有废物的腹透液从腹腔里放出来，再灌进去新的腹透液。这样每天更换3-4次，就可不断地排出体内的毒素和多余水份了。患者及其家属经过教育、培训，掌握腹膜透析操作后，可自行在家中进行腹膜透析。若借助全自动腹膜透析机，每日夜晚在睡眠中执行透析即可，白天的时间可以正常的工作、学习。病例介绍患者:----男51岁住院号-----既往史：于3年前因突眼、双侧乳房发育就诊于我院内分泌科，诊断为“弥漫性毒性甲状腺肿、慢性肾功能不全”。主诉：患者出现胸闷、伴有咳嗽，不能平卧，血肌酐水平渐渐升高，急至我院，拟“慢性肾衰竭尿毒症期、酸中毒”收住肾内科。转科经过：入院后予硝酸甘油应用，并强心利尿对症处理，患者仍有喘闷，伴有血氧饱和度降低，至68%左右，现转至ICU进一步治疗。病例介绍入科室情况：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP142/100mmHg，神清，呼吸急促，贫血貌，左下肢活动障碍，双下肢中度凹陷性水肿，双肺可闻及散在湿罗音，左肺可闻及散在干罗音。辅助检查：2016-8-8急诊心电图：ST-T改变，生化：肌酐763umol/L，CO2-CP10.10mmol/L。初步诊断：1.慢性肾功能衰竭尿毒症期2.肾性贫血3.肾性高血压4.酸中毒治疗：1、患者入科后立即于床旁血液滤过（CRRT）治疗，保护多脏器功能，预防并发症。2、给予患者中心吸氧，保持呼吸道通畅。3、给予患者抗炎，营养支持等药物治疗，预防感染。•8月8号床旁血液滤过•8月9号血液滤过后检查：血小板210×10^9/L，红细胞2.74×10^12/L，血红蛋白84g/L,肌酐678umol/L，钾5.5mmol/L，尿酸284.5umol/L，钙1.23mmol/L，钠130.6mmol/L。•8月9号16点45分患者病情有所改善，但仍有喘闷。肾内科会诊后转肾内科进一步专科治疗。病例介绍护理体检1、患者神清、瞳孔等大等圆约3mm，球结膜无水肿，T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP142/100mmHg。颈静脉无怒张，巴氏征(-)、克氏征(-)。2.呼吸急促，鼻塞吸氧，贫血貌，左下肢活动障碍，双下肢中度凹陷性水肿，双肺可闻及散在湿罗音，左肺可闻及散在干罗音。3.右颈内静脉在位通畅、穿刺点无红肿。右股静脉血滤导管在位通畅、穿刺点无红肿。导尿管在位通畅、固定良好。护理诊断—首优一.体液过多与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留有关二.气体交换受损：与肺水肿有关护理诊断—中优三.营养失调：低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血等因素有关四.焦虑：与ICU环境有关及缺乏尿毒症相关知识护理诊断—次优五.潜在并发症：有经留置导尿、中心静脉及血滤导管感染的危险六.有皮肤完整性受损的危险：与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关护理措施—首优一.对体液过多与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留有关护理计划：每小时脱水400ML。a.予以床边持续血滤、每小脱水400毫升，减轻肺水肿，严密观察血滤运行情况。b.控制每日进水量，每周规律透析，正确计算干体重，透析期间体重增长不超过5%或每日体重增长不超过1kg，以取得较好的透析质量。评价：血滤运行12小时脱水4800毫升。病情好转8月9号转肾内科。护理措施—首优二.气体交换受损：与肺水肿有关护理计划：改善呼吸，减轻肺水肿a.鼻塞吸氧，提高供氧浓度（3-5L/min）。b.予床旁血滤，减轻肺水肿。c.抬高床头，有利于患者的气体交换。评价：呼吸有所改善，于8月9号转肾内科，由肾内科进一步进行治疗。护理诊断—中优三.营养失调：低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血等因素有关护理计划：补充患者机体需要a.给予高热量、高优质蛋白、高维生素、低钾饮食，避免进食高钾食物，以防高钾血症，低钠（低盐）摄入量限制在2-3克/天内。b.（1）尽量透析过程中避免血液的损失。（2）给予促进红细胞生成素皮下注射。（3）嘱咐患者在日常生活中尽量避免机体损伤，减少出血量，多吃含铁丰富的物质，但不能吃动物内脏。评价：患者仍需进行营养支持，8月9号转肾内科，由肾内科进一步治疗。护理诊断—中优四.焦虑：与ICU环境有关及缺乏尿毒症相关知识护理计划：消除患者焦虑情绪，告知疾病知识。a、主动介绍病房环境，床位医生和护士取得信任。b、告知疾病的相关知识及预后，减轻紧张和焦虑。c、态度和蔼可亲，尊重及关心患者。d、加强和患者的沟通，可采用非语言和肢体语言沟通，与病人约定好暗示语，可满足解患者的需求。e、加强巡视，以便及时了解患者的需求。评价：消除患者紧张焦虑感，满足患者的需求情绪稳定配合治疗。护理诊断—次优五.潜在并发症：有经留置导尿、中心静脉及血滤导管感染的危险护理计划：在我科住院期间不发生导管感染危险。a.按时监测患者体温，有无升高，寒战，疲劳、食欲下降，咳嗽咯痰，白细胞升高等，病室每天通风消毒，严格无菌操作按照规范为患者上、下机，进行规律的血液透析治疗，减少体内蓄积的水分和毒素。b.会阴护理做好留置导尿的护理，保持导尿管在位通畅，妥善固定，观察引流液的量、状、性质。c.中心静脉留置导管护理及血滤导管注意检查导管固定翼缝线是否脱落置管口有无渗血、渗液、红肿或脓性分泌物周围皮肤有无破溃、皲裂等过敏现象。输液时做好巡视，输液结束及时冲洗防止反流。作好透析管路的固定,导管护理措施外延端用无菌敷料包扎并妥善固定。严格无菌操作避免感染导管口,不宜敞开以免与空气长时间接触。评价：患者无导管相关感染。护理措施—次优六.有皮肤完整性受损的危险：与体液过多致皮肤水肿瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关护理计划：我科住院期间无皮肤受损。a.皮肤护理患者由于体内尿素氮及毒素经汗腺由皮肤毛孔排出时，体表皮肤会出现大量脱屑，瘙痒，患者常会用力抓挠致皮肤破溃。由于大多数患者手足部皮肤有水肿，极易出现皮肤感染。患者应每日用温清水洗澡或擦浴，保持皮肤清爽，同时做到勤剪指甲，防止抓伤皮肤b.气垫床应用，翻身q2h，保持床单元平整。评价：8月9号转科时患者未发生皮肤受损。转科健康宣教1、如何控制水分的摄取：1）每日水分的摄取为日尿量+500毫升水分。使用固定的有刻度的水杯喝水。2）将水冻成冰块含化、含糖果