基础心电图学习

临床心电图浅析一、心电图基础心脏的电位是每个心肌细胞在瞬时间电位的矢量和。所谓矢量，即指有大小和方向。心电图记录的是心肌除、复极过程中总的电位变化，1、心电图导联的安置因为某时刻心脏总电位的大小和方向一定，而记录导联放置位置不同，所以各个导联记录的电位各不相同。描记心电图合格的三个基本条件•基线平稳、图像居中•每个导联3个QRS波并打定标(有心律失常时可加打Ⅱ导长连描)•无干扰及伪差。描图时注意点•让病人彻底放松，电极板接触良好，胸导联定点准确。•描图前先花数秒钟（描每个导联时！）观察热笔的位置、摆动情况，及时调整。在热笔处于较好位置及较好状态时抓住机会描图。描图时请双手操作。•描完图后先初步看图,检查一遍，决定有无必要重打或加打。•描图完毕，在心电图上标好描图时间、床位、病人姓名及导联。导联电极安置常用概念(1)心电图纸上的每个小方格，横格为0.04s，纵格为0.1mv。(2)心率：窦性心律为60-100bpm，100bpm为窦性心动过速，60bpm为窦性心动过缓。在一定范围内低于或高于正常频率的，以及轻度的窦性心律不齐，属于正常范围的心律。(3)心律:健康人绝大多数时间为正常窦性心律，偶有早搏。(4)P波：在肢体导联中除avR为倒置外，余导联多为直立，或较低平。在胸壁导联V1-6，多不够明显直立。(5)P-R间期：自P波开始至QRS波群开始的时间,0.12-0.20s。(6)QRS波群：狭窄，形态多样的(qR，R，Rs，rs，QS或qRs)波群，时间在0.06-0.10s范围内。(7)ST段：是自QRS波群终了的J点开始至T波开始的一段。正常随T波的直立而浅浅的上飘。ST段平行的压低或斜向下的压低不正常，轻度抬高可见于正常人，应与临床情况结合判断正常与否。(8)T波：除在avR导联是例置外，余在R波高于0.5mv时均应直立。(如在I，II导联应直立，avR中应倒置，胸前导联自V4-6均直立)。(9)U波：T波后小波，V2-3易见，应直立。(10)Q-T间期：自QRS波开始至T波终了的间期，随心率而略有长短之别。与心率不符的延长有较重要意义。异常缩短多为药物或电解质紊乱影响。心律整齐时心率的目测黄色数字代表心电图纸上垂直中线相应的心率数（次/分），小体数字代表垂直细线相应的心率数（次/分）。ⅠⅠⅠⅠⅠⅠⅠⅠⅠⅠⅠⅠⅠⅠⅠⅠⅠⅠⅠⅠⅠⅠⅠ0300150136125115107100948883797571686563605856545250方法：先寻找一个与心电图纸上垂直中线相重叠的QRS波作为零点，下一个QRS波落在哪根垂直中线或细线上，心率就是这个相应的数字。电轴•临床工作中很少测量P波和T波的电轴，而QRS波群的电轴变化常与心脏病变密切相关。•电轴的正常值在-30°--+90°，-30°---90°电轴左偏，+90°--+180°电轴右偏，-90°--+180°电轴不确定。额面心电轴的目测•先要熟悉六轴系统的每个导联的角度及度数，正负极性，及1、2、3、4象限。•由I、avF导联QRS波是正波为主或负波为主，确定心电轴在六轴图上的哪个象限。如Ⅰ、avF导联均以正波为主，心电轴必定在第一象限（0°～+90º）；Ⅰ导联以负波为主，avF导联以正波为主，心电轴必定在第二象限（+90～+180°）；I、avF导联均以负波为主，心电轴必定在第三象限（+180°～+270°）；Ⅰ导联以正波为主，avF导联以负波为主，心电轴必定在第四象限（0°～-90°）。额面心电轴的目测•在额面六导联中找综合波（正负相等的QRS波）。若有综合波，则电轴方向就是在上面确定的象限内垂直于呈综合波的导联的方向•若无综合波，则找最接近综合波的导联（即QRS正负相差最小），则心电轴方向一定是是在上面确定的象限内，并接近垂直于这个导联，如果QRS波正波稍大，则心电轴从垂直这个导联的方向偏向该导联正侧10°，如果QRS波负波稍大，则心电轴从垂直这个导联的方向偏向该导联负侧10°。二、ECG的心律诊断•窦房结--经传导束--心房和心室•心电图上：P、QRS、T•时限和相互间的间期在一定的范围内•当心脏激动的起源和/或传导异常时即出现心律失常，心电图上会出现相应的改变。1、室上性心律⑴窦性心律P波规律出现，后面跟有QRS波群，P-P间隔相等。通常P波的振幅在II导联和V1导联最高，II、III、avF导联P波直立。心率在60-100次/分，心率高于100次/分称窦性心动过速，心率低于60次/分时称窦性心动过缓，P-P或R-R间期的差值大于0.12s时称为窦性心律不齐。⑵房性心律①冠状窦心律P波规律出现，但在II、III、avF导联P波倒置②心房内游走心律P波形态各不相同，直立和倒置出现在同一导联内。③房性心动过速P‘波形态与窦P不同，心率常在100-150次/分之间。P’波形态各异，P‘-P’、P‘-R不等者称为“多形性”或“紊乱性”房性心动过速，常见于有肺动脉疾患的病人（下图）。④心房扑动房波规则，P波消失，代之以“F”波，“F”波在II、III、avF导联清晰，波间匀齐相差不超过0.02s，频率在240-430bpm，AV传导比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。⑤心房颤动P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II导较易识别，“f”波频率在350-600bpm，RR绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出现RR间期相等⑶交界性心律起搏点在房室结，下传心室时逆传心房，P波在II、III、avF导联常倒置，可以埋藏于QRS波中不可见，也可QRS波之后，QRS波与窦性心律时相似。结性心律频率40-55bpm，快于此范围称交界性心动过速阵发性室上性心动过速的心电图特征：1.P’波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160～220次/分⑷阵发性室上性心动过速有房室折返和房室结折返两种，前者发生机制为房室旁路参与，后者发生机制为房室结双径路。心率通常在160-220bpm。P波规律出现，可以埋藏于QRS波中而不可见，也可能跟随在QRS波之后（多为倒置的逆行P波，如下图）。QRS波可稍有不齐。房室结双径理象及折返房室折返性心动过速（AVreentrytachycardia）•发生机制为房室旁路折返•房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速房室旁路折返示意图预激综合征示意图预激综合征（WPW综合征）原理：旁道传导1、P-R间期﹤0.12s；2、QRS波群前有“Δ”波；3、QRS波增宽；4、ST-T继发改变。预激综合征心电图预激综合征右侧显性旁路室性早搏提前出现一个宽大变形的QRS-T波群，QRS时限大于0.12s，T波方向与主波相反，完全性代偿间歇，早搏的QRS波前无相关P波。房性早搏变异P，波提前出现，QRS波一般不变形，P，-R大于0.12s，代偿间歇不完全。特征：1.于Ⅱ导联可见一提前出现的P'波,P'-R间期0.12秒2.P'后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全房性前期收缩（atrialprematurebeats）特征：1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R间期0.12秒2.其后代偿间歇不完全交界性早搏（junctionprematurebeats）室性期前收缩（ventricularprematurebeats）特征：1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波2.呈二联律特征：窦性P波规律出现，频率为101～160次/分窦性心动过速（sinustachycardia）房性心动过速特征：短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。P’-P’不等，部分未不下传室上性心动过速的治疗1.兴奋迷走神经的手法2.药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄3.超速抑制4.电复律5.药物预防发作6.治愈：RFCA房扑和房颤—病因•阵发性：可见于无器质性心脏病•持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术心房扑动（atrialflutter）特征：1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250～400次/分2.房室比例为2:1～4:1，心室律不整齐心房纤颤（atrialfibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350～600次/分2.R-R间期绝对不等心房纤颤（atrialfibrillation）心房纤颤伴室内传导差异特征：1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350～600次/分2.R-R间期绝对不等，心室率快3.部分短R-R‘QRS有变形，无类代偿期心房扑动的治疗•为右心房内大折返环所致•控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类药物•终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平•预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮•治愈：RFCA房颤的分类持续时间：1.阵发性（paroxysmal）（48h）2.持续性（persistent）（48h）3.永久性（permanent）（6个月）发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性）心室率快慢：快速性房颤（心室率110次/分）房颤的治疗•病因治疗•控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类•预防复发•复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律•抗凝：预防栓塞•治愈：RFCA预激合并房颤•房颤经旁路前传•容易出现室颤•QRS波形态多样•禁用：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类•减慢心室率：心律平、胺碘酮•首选（终止）：电复律•治愈：RFCA预激合并房颤切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、β受体阻滞剂、异搏定等）室性心动过速（ventriculartachycardia）•自发的连续三个室性期前收缩称为室速•分非持续室速（发作时间30秒）和持续性室速•室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理室速病因•各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病•电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征•少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者室速心电图特征•连续三个以上的室早•QRS宽大畸形，常超过0.12秒•心室率为100～250次/分，节律规则•P波与QRS无关系（室房分离）•心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）阵发性室性心动过速（paroxysmalventriculatachycardia）–1、QRS呈室性波形，QRS时限大于0.12s，继发ST-T改变；–2、心室律基本规整；–3、频率范围140-200次/分。室性心动过速（ventriculartachycardia）特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150～200次/分）QRS波群时间≥0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获室性心动过速（ventriculartachycardia）图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，ORS波宽大畸形室性心动过速的治疗•补钾，补MgSO4•利多卡因、胺碘酮、异搏定、--B•电复律•手术•RFCA•ICD室扑室颤（ventricularflutterandventricularfibrillation）•为致命性心律失常•临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音•病因同室速•除颤，ICD置入心室颤动(ventriculafibrillation）–1、QRS-T波群消失；–2、大小不等,极不规整的低小波；–3、频率200-500次/分；–4、是最严重的致死性心律失常。缓慢性心律失常特征：窦性P波频率60次/分.常伴有窦性心律不齐窦性心动过缓（sinusbradycardia）特征：在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波(常2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系窦性停搏病态窦房结综合征病态窦房结综合征（sicksinussyndrome,SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。