提高手卫生依从性

候选主题降低医院感染漏报率提高医务人员洗手依从性加强无菌物品合理放置评价方法上级政策可行性迫切度上级政策可行性迫切度上级政策可行性迫切度钟静355555333李梅花353555131温世萍333555333黄丹353555131许修平131555133肖秀梅331353131喻露杨133553131单项总分172719333531112113总分639945选定主题选定F主题选定评价说明分数上级政策可行性迫切度1没听说过不可行等等解决3偶尔告知较可行下次解决5常常提醒可行尽快解决F主题选定选题背景选题依据：依据《医务人员手卫生规范》，降低医院感染发生率。目标考核追踪指标：医务人员手卫生依从性≥70%。等级医院评审条款要求≥95.00%：(条款3.3.1.1),但根据医院手卫生依从性现有问题，设定目标值为≥70%。定义手卫生为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎悄和部分致病菌或用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。对从事医疗工作的全体医务人员（包括临床、医技、后勤总务、门急诊）。医院感染发生率高影响社会与经济效益手卫生依从率=指标计算公式%100*次次数医护人员手卫生时机总次执行手卫生总次数）（）（每月随机跟随临床科室医护人员工作过程，现场观察工作人员在五个重要的手卫生时机，记录医护人员手卫生时机总次数，执行手卫生总次数。Ｏ成立小组职务姓名职称/职务分工组长钟静院感科科长布置改进任务，主持小组会议，成果汇报，形成制定实施制度及流程,并与质管办保持沟通副组长温世萍王磊护理部主任医务科科长组员李梅花干事协调员，协助组长工作，负责各类培训许修平护士长收集汇总资料并进行初步分析反馈给组长，参与改进措施喻露杨护士长黄丹护士长肖秀梅护士长李燕萍护士长刘石宝药械科科长汪兴周检验科科长黄海红总务科科长F发现问题—手卫生调查资料数据收集3月4月5月手卫生依从率31.00%58.40%51.30%31.00%58.40%51.30%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%3月—5月手卫生依从率低于目标值：70%手卫生相关知识知晓人数抽查人数知晓率手卫生的概念142070%洗手分几个步骤2020100%穿脱隔离衣、手套后应洗手122060%无菌操作前、后要洗手102050%为患者喂食前后或清理污物前后应洗手152075%接触不同患者应洗手142070%接触同一患者的不同部位应洗手102050%正确洗手对控制医院感染有何意义132065%正确洗手可同时保护患者和自己162080%总知晓率69%Ｃ现状相关调查分析图表3月抽查手卫生相关知识知晓率质量监控指标监控指标：√临床领域□管理领域指标类别（等级医院评审标准）指标收集人监控时间服务流程管理李梅花2015.3-2015.12指标名称：手卫生依从性指标选择理由通过提高手卫生依从性来降低医院感染发生率指标类型□结构√过程□结果□过程和结果资料收集方法：每月随机对全院临床、医技工作人员的工作过程，现场观察工作人员在五个重要的手卫生时机，记录医护人员手卫生时机总次数，执行手卫生总次数。指标收集频率：□每天□每周√每月□其他：目标值：依从率≥70%样本量：医护人员指标验证人：李梅花监测范围：医技、临床科室数据收集检查表调查时间统计人李梅花发放调查表回收调查表序号调查项目手卫生次数手卫生时机次数1接触患者前11202接触患者后23603进行无菌操作及接触清洁无菌物品前694接触体液后455接触周围环境及物品后2641手卫生依从性46.9%原因分析五个指征不明确改进措施加强培训学习，提高手卫生意识。手卫生依从性调查表手卫生依从性调查表检查人：年月日序号医务人员姓名是否按5个重要的手卫生指征进行手卫生（是√，否×）接触患者前接触患者后进行无菌操作及接触清洁无菌物品前接触液体后接触患者周围环境及物品后12345678910合计依从性（%）收集表与追踪表质量监控指标收集表指标名称监测值指标值收集人依从率李梅花指标分类指标名称目标值分析频率负责人3月4月5月提高手卫生依从性依从率月李梅花31.058.451.3质量监测指标追踪表现状与目标46.9%≥70%现状目标值医务人员洗手依从性差分析！医院洗手设施太少且老化管理者重视度不够科室消耗过大虚于表面意识不到洗手的重要性工作因素兄弟科室计划外过多使用洗手液及消毒凝胶价格高昂病房楼老旧设施跟不上领导应转变观念，大力支持洗手配套设施质量问题频发领导在时一个样，不在时另一个样，自欺欺人保护自己的意识强于保护患者认为戴手套可代替洗手觉得自己的手干净病人周转快，人员配比不够，超负荷、快节奏的工作，没有时间彻底手卫生消毒，从而导致手卫生不规范合格纸巾放置不及时未配备干手物品自身懒散，卫生意识差，怕洗手过多伤害手部皮肤洗手池离病人太远洗手液、消毒凝胶节约使用消毒凝胶一次使用量过少科室团队影响力高职位、高职称的护士不规范洗手影响低年资的护士洗手依从性宣传、学习不到位手卫生宣传仅限于口头及七步洗手法图片自身原因科室医院个人宣传根本问题探索问题问题所在表面现象Source:ArthurD.Little这不是一个人的问题，也不是一个科室的问题，而是一个共性问题！四现状把握冰山图意识不到洗手的重要性！宣传不到位，洗手意识差，没有养成习惯！！！接触病人及其周围环境后未洗手！手卫生执行率计划实施前柏拉图18910260341547.25%72.75%87.75%96.25%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%040801201602002402803203604002015年3月-5月手卫生依从性调查分析1921746632241238.40%73.20%86.40%92.80%97.60%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%050100150200250300350400450500维护科室温馨气氛，做好工作人员心理护理，避免消极怠工。单击此处添加段落文字内容。制定一定奖罚、自查制度，相互监督。定期培训新近人员，以师之名，以身作则，养成良好行为习惯。依附管理，把手卫生规范、放在安全管理中重点实施。勤与病人、家属沟通,以己度人,从内心为病人考虑.自觉为病人及自己的健康负责.不定期抽查,及时纠正，适时给与表扬及奖励。完善管理制度重在长期坚持个人思想问题对策拟定与分析内在因素与感染科相结合加大手卫生宣传力度，定期开展全员培训。美化洗手池周边环境减少不相关人员进出病房次数。增添快速消毒凝胶，及时补充。每班交接物品时检查洗手设施是否处于使用状态。制作并及时更换手卫生相关知识宣传栏内容，设置洗手警示标志，核算每月洗手液使用情况。提倡合理节约，从他处开源节流。洗手设施老旧、问题频发、距离病人太远科室消耗大、洗手用品节约使用医院、科室宣传力度不够对策拟定与分析外在因素P甘特图—拟定计划计划拟定表2015年5月2015年6月2015年7月2015年8月2015年9月2015年10月2015年11月2015年12月负责人1234123451234123451234512345123451234选定主题钟静、李梅花计划拟定钟静、李梅花现况分析钟静、李梅花讨论对策钟静、李梅花实施改进方案钟静、李梅花数据收集钟静、李梅花确认效果钟静、李梅花制定标准钟静、李梅花周次步骤提高手卫生依从性实施方案小组会议小组会议记录Ｄ实施阶段一、首先从管理层着手，转变中层领导干部思想观念，提高对手卫生规范及要求的管理意识。召开院感会议，强调手卫生重要性5月22日召开了院感管理委员会会议。会议由钟静委员主持。临床科主任与护士长及医院相关院感管理部门成员共计43人参加了会议。钟委员从控制感染意义出发：从手卫生做起、以及手卫生在医疗活动中的重要性，要求大家提高对手卫生的认识，认真落实各项手卫生措施。二、发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，组织开展科主任、护士长、科室质控小组成员培训。《医务人员手卫生规范》知识培训小结根据等级评审标准要求及各临床科室手卫生执行中存在的问题，院感科于2015年3月11日在门诊大楼八楼会学术厅举行医院感染管理知识培训—医务人员手卫生规范。培训对象为全院院感质控员共计82人。具体内容：1、手卫生的重要性，2、手卫生与医院感染，3、手卫生的管理与基本要求，4、洗手与手卫生消毒应遵循的原则，5、洗手的方法与要求。通过此次培训，全院院感质控员基本掌握了手卫生的重要性及洗手法，懂得了尽可能减少手上微生物的窍门，不让手成为细菌的载体，使质控员能进一步认识到预防和控制医院感染是最简单、最有效、最方便、最经济的措施，并要求认真、规范的执行手卫生，充分认识到手卫生是：保护自己、保护病人、保障医疗安全、提高医疗质量的重要性。培训结束后，立即对质控学员进行了手卫生相关知识的考试，以确保培训质量。并要求科室院感质控人员培训后及时对本科室人员进行手卫生知识的培训与指导，加强手卫生执行力，为有效预防和控制医院感染工作打下了坚实基础。对科室院感管理小组成员进行培训开展手卫生知识的培训教育，并考核培训效果。培训后当即考试，检验培训效果Ｄ实施阶段三、营造人人参与手卫生质量管理项目的氛围，提高手卫生意识。采用不同形式的教育培训方式，促使广大医务人员熟练掌握手卫生知识和方法，提高依从性。对新上岗人员培训对护理人员及保洁人员开展手卫生相关知识培训对护理员与卫生保洁人员开展手卫生督查考核对检验科等重点部门手卫生培训与考核Ｄ实施阶段四、改进手卫生设施。规范洗手六步方法。张贴正确规范的六步洗手宣传画，并配备干手设施，为医务人员洗手提供便捷。在各治疗室、换药室、护士站、医生办公室等处放置速干手消剂。之前的手卫生设施改进后的手卫生设施Ｄ实施阶段五、院感科每月将手卫生作为重点项目进行检查，手卫生落实考核结果与科室绩效挂钩，并对存在问题进行原因分析和帮助整改，以进一步提高医务人员手卫生依从性。院感科督查计划安排表院感督查考核表院感科督查原始记录手卫生督查考核资料督查考核统计资料Ｄ实施阶段六、在科室开展手卫生自查管理。护士长每月检查科室人员手卫生执行情况，对不按规范进行手卫生的工作人员给予考核及批评教育。充分发挥院感监控人员的作用，协助做好监督检查。科室手卫生自查表C手卫生依从性平稳上升3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月手卫生依从率31.0058.0051.0056.5066.0071.0073.5070.5071.3072.0031.00%58.00%51.00%56.50%66.00%71.00%73.50%70.50%71.30%72.00%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%3月—12月手卫生依从率目标值70%通过院领导的大力支持，各科室的通力合作，院感科通过加强制度建设，改进手卫生设施，加强手卫生自查等形式，手卫生知识已全面灌输于每一位医务人员临床工作中，依从性大大提高，由最初的31.00%平稳上升至72.00%。减少了交叉感染的发生及院内感染的发生，有效保护了医务人员的自身安全。计划完成表2015年5月2015年6月2015年7月2015年8月2015年9月2015年10月2015年11月2015年12月负责人1234123451234123451234512345123451234选定主题钟静、李梅花计划拟定钟静、李梅花现况分析钟静、李梅花讨论对策钟静、李梅花实施改进方案钟静、李梅花数据收集钟静、李梅花确认效果钟静、李梅花制定标准钟静、李梅花周次步骤之前干手行为：白大褂的背部擦干的！！！白大褂是首选的干手方法手卫手卫生卫生生之后：规范的手卫生行为：！！！本项目已结题，但距离等级评审条