乳管内乳头状瘤相关知识

乳管内乳头状瘤相关知识（重点：检查方法）乳腺外科刘晴•女性乳腺有15～20个乳腺导管，开口于乳头。乳腺导管内乳头状瘤是指发生在导管上皮的良性肿瘤，其发病率仅次于乳腺纤维腺瘤和乳腺癌。一般认为是癌前期病变，癌变率为5%～12%。乳腺导管内乳头状瘤多见于产后妇女，以40～50岁者居多，是临床上常见的乳腺良性肿瘤。定义•1.乳头溢液•乳头出现血性、浆液血性或浆液性溢液，溢液可为持续性或间断性。中央型导管内乳头状瘤较易出现乳头溢液，而外周型乳头状瘤很少出现溢液。临床表现•2.乳腺肿块•由于乳腺导管内乳头状瘤瘤体小，多数情况下临床查体摸不到肿块。•中央性乳头状瘤：发生于大导管和主导管•外周性乳头状瘤：发生于终末导管小叶单位病理学分类•病因目前尚不清楚，常规认为病因与女性雌激素分泌紊乱有关.病因•临床对于乳腺导管内乳头状瘤常用的检查方法有乳腺x线、超声、CT等,乳头状瘤的检查，临床主要采用钼钯X线平片检查，然而钼钯X线平片检查仅能发现5mm以上的病变，检出率相对较低。检查方法目前临床上常见的检查方法还有哪些呢？一、纤维乳管镜二、超声乳腺导管造影三、核磁共振四、高频彩色多普勒超声五、脱落细胞学或针吸细胞学检查•纤维乳管镜识别乳管内病变的大小的能力是钼靶或核磁成像的100倍，其精准的定位有利于医生开展手术活检，大大提高了乳腺疾病的早诊率。一、纤维乳管镜检查方法•对于溢液量多、较浑浊或血性溢液的患者，可反复冲洗至溢液清亮，明确病变部位后，根据进镜方向、深度，同时结合乳管镜检查透出亮度确定病变体表投影并用记号笔体表标记。检查完毕排出生理盐水，常规乳头涂以抗生素软膏，当天禁浴。•将超声影像技术和乳腺造影技术结合在一起，运用于乳腺导管疾病的诊断中，发现超声乳腺造影技术对乳腺导管内乳头状瘤有较好的诊断价值。二、超声乳腺导管造影•1、采用仰卧位，消毒患侧乳头及乳腺表面皮肤。•2、轻挤乳晕或肿块，确认溢液乳孔，轻提并固定乳头。•3、将2～5ml的注射器垂直插入乳管，有落空感后，再根据患者情况注入2～4ml9％生理盐水，待患者出现肿胀感时，用一次性输液贴封住乳头。检查方法•在乳腺导管内注人生理盐水后，导管显示明显清晰，导管内低回声区很容易被发现，超声声像明显优于常规高频超声检查，提高诊断的准确性。超声乳腺导管造影选用生理盐水作为造影剂，不会渗漏到组织间质，其显示的是病变导管灌注情况。•乳腺磁共振成像(MRI)具有较好的软组织分辨率，不受乳腺致密程度的影响，特别是对比增强扫描技术的应用，可明显提高导管内乳头状瘤病灶的检出率和诊段率。三、核磁共振1、常规扫描。快速自旋回波序列(FSE)T1加权成像(T1WI)(轴位)，重复时间480～960ms，回波时间10ms；FSET2WI加脂肪抑制(轴位+矢状位)，重复时间2500～3800ms，回波时间90—110ms，层厚45mm，层隔1mm，矩阵320×160；短时间反转恢复(STIR)T2WI(轴位)，重复时间4500—5000ms，回波时间45—50ms。2、动态增强扫描。应用并行采集3D快速梯度回波序列(VIBRANT)行双乳轴位或矢状位扫描，重复时间4．5ms，回波时间2．1ms，层厚2．2mm，层间距0，翻转角15。，视野360mm×360mm，矩阵488×320；对比剂采用钆喷酸葡胺，0．1—0．2mmolfkg，流率2～3ml／s，于10S内快速静脉团注，然后快速推注10—20ml0．9％氯化钠注射液冲洗。对比剂团注同时开始扫描，动态扫描1—2次／min，延迟7min。分别于注药前、后连续采集4—9次。3、采集图像传送至ADW4.3工作站。采用Functool软件对病灶进行分析，将病灶早期强化最明显的区域选为感兴趣区(ROI)，绘制病灶的时间一信号曲线(TIC)。检查方法•高频彩色多普勒超声技术应用于小导管和微小肿物的检查时检出率较高，影像学表现特点明显。不仅能够较为清晰地反馈乳腺肿块大小、位置，同时对肿块内部血流与肿块关系、导管情况进行有效评估，是近年来乳腺肿块首选检查方法之一。四、高频彩色多普勒超声•患者取仰卧位，充分暴露乳房，先检查乳腺腺体层的厚度，其次在乳头上作扫查，注意乳头下主导管内径、分支等，在从外上、外下、内上及内下４个象限依次进行纵切、横切及斜切扫查，重点观察病变部位，扫查患侧溢液方向的象限，探头放置方法是探头与乳腺导管解剖排列方向相平行，观察有无导管扩张，扩张部位及程度，测量导管内径，观察导管内病变在扩张导管近端仔细寻找肿块，并观察管壁有无受浸表现。检查方法•根据乳管内乳头状瘤超声表现，分四型：Ⅰ型：导管扩张伴导管内乳头状中等实性回声；•Ⅱ型：不规则的囊性暗区中可见中等实性回声，不规则液性暗区常为导管局限性扩张；•Ⅲ：型乳腺实质内出现低回声结节而无导管扩张低回声结节境界清晰，周边有较强的壁样回声，内部呈细弱均质回声；Ⅳ型：仅表现为导管扩张，扩张导管内未见明显异常回声。仅溢液者可进行脱落细胞学检查，对查体可摸到肿块的病例，可进行针吸细胞学检查。最后确诊还应以石蜡切片为准（组织学诊断）。五、脱落细胞学或针吸细胞学检查•1、采集乳头溢液，制成细胞学涂片。•2、经显微镜观察，了解病变的细胞学特征，如能找到瘤细胞则可明确诊断。阳性率较低但可重复进行，检查方法诊断•中老年妇女乳头经常有血性溢液，或在内衣、乳罩上发现血性溢液污迹；在乳晕处可触及1cm以下肿块，质软，按压肿块可引出溢液。具有以上临床表现者可考虑患乳腺导管内乳头状瘤的可能性。可选择采用乳管镜、乳管造影、彩超、乳头溢液细胞学涂片、针吸或手术活检等检查明确诊断。诊断治疗乳腺导管内乳头状瘤最有效的治疗方法为手术切除。临床体检能触及肿块者，手术切除病变导管送检即可，待病理回报。治疗•对临床体检摸不到肿块的患者术前必须对病灶定位，如术前靠乳管镜定位可在皮肤上进行标记，必要时还可在乳管镜检查时置入“金属定位线”，为术中引导手术切除病灶；二是在手术中找到溢液乳管开口放入探针或注入蓝色染料（亚甲蓝），术中利用探针或蓝染的区域引导切除病灶送检。预防•乳腺自我检查（自查）结合定期体检。预防