乳腺介入超声

乳腺介入超声四川大学华西医院彭玉兰一、概述•1.乳腺癌•乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤。乳腺癌术后5年生存率主要取决于临床就诊时的分区。我国直径小于2cm的乳腺癌，术后5年生存率高达80%-90%；II期为60%-70%；Ⅲ期乳腺癌5年生存率只有40%。右图为国内外乳腺癌生存率的比较。•临床分区是乳腺癌手术方案的主要因素，Ⅰ、Ⅱ区的乳腺癌，可以采取保乳手术；Ⅲ、Ⅳ区的乳腺癌，通常只能行乳腺全切手术为主的综合治疗。•2.乳腺超声•乳腺超声检查的目的首先是发现病变。目前，高分辨率的彩超能发现数个毫米的囊性及实性病变。超声检查判断肿瘤良恶性最为重要，因此，超声研究的重点是良恶性病变的鉴别诊断，包括囊实性的鉴别和良、恶性的鉴别。•恶性肿瘤的超声检查共同特征是低回声肿块伴后方衰减，纵横比大于1，纵径大于横径，形态不规则，尖角征、毛刺征、蟹足征，或大的分叶状结构，或低回声包块周围有恶性晕征，周围一圈不规则的强回声，此外还有沙砾样钙化。见左图。根据良、恶性肿瘤的共同特征，大多数的包块可以做出良、恶性判断。•乳腺癌的血流丰富，2-3级，血管通常增粗、不规则，多方位供血，指向肿块中央，速度增高，阻力指数增高。癌转移性的淋巴结体积增大、横径增大，纵横比缩小﹤1/2，呈球形或者类球形；髓质强回声缩小或者消失；血流丰富，非中心性供血。见下图。•1.乳腺介入超声开展的必要性•（1）大量微小病变，手术准确切除定位困难，需要准确定位。•下图为几例小于2cm的T1期的乳腺肿瘤，临床扪诊阴性，术前需要定位，通常采用导丝植入定位。•下图为几例直径为几毫米的导管内癌，扪诊阴性，术前需要导丝植入定位。•（2）乳腺病变定性困难，需乳腺介入超声进行穿刺活检。•下面一组为超声定性困难的良性病例，超声检查形态不规则，边界模糊不清，内部回声不均匀，后方没有增强或衰减，超声难以判断良、恶性。•下面一组为超声定性困难的恶性病例。超声检查边界清楚，形态规则，回声比较均匀，后方轻度增强。血流不丰富，类似良性肿瘤的特征，但都是不同病理类型的恶性肿瘤。•B型超声进行乳腺检查优势：高分辨率，容易发现病变，漏诊少，1%乳腺癌漏诊；局限性：40%的病变定性困难。•超声检查病变性质难以确定。下图为囊实混合性的病例。超声引导下穿刺，抽出粘稠奶质，诊断为囊肿。•超声诊断与病理诊断的关联检索结果见下表。8千多例的病理证实超声检查在术前能够做出良、恶性倾向性诊断的病例大约接近60%，有40%左右的病例超声能够发现病变但是定性困难。•病理超声诊断•恶性(%)良性(%)实性占位(%)未见占位(%)•恶性(n=2710)1541(56.86)213(7.86)926(34.17)30(1.11)•良性(n=5702)272(4.77)2783(48.81)2479(43.48)168(2.95)•合计(n=8412)1813(21.55)2996(35.62)3405(40.48)198(2.35)•（3）乳腺癌新辅助化疗前，需乳腺介入超声穿刺，获得病理+免疫组化结果。•下图为乳腺癌伴腋窝淋巴结转移的病例。左上图是新辅助化疗前的乳腺癌包块，左下图可见乳腺癌化疗以后，乳腺包块缩小血流信号消失。右上图是腋窝淋巴结转移，血流丰富，淋巴结体积增大，右下图可见化疗以后淋巴结，体积明显缩小，血流信号消失。•（4）淋巴结良恶性判断，需乳腺介入超声穿刺活检。•影像学检查跟与临床诊断不符时，通常需要介入超声明确诊断。有患者临床上摸到明显的大而硬的包块，超声示乳腺结构紊乱，无法判断包块。超声引导下行穿刺活检，病理证实为浸润性导管癌。•（5）乳腺微创外科发展的需要（超声引导）。•（6）Mammotome微穿切除术、HIFU、射频、保乳手术等需要乳腺介入超声引导。2.乳腺介入超声的内容•乳腺介入超声的内容包括：①超声引导下的活检：包括细胞学检查（细针）和组织学检查（活检枪，活检针）；②定位：组织学检查（活检枪，活检针）；③超声引导下脉脉通微创切除；④引导各种穿刺或治疗：如囊肿囊液的抽吸、术后积液的抽吸、脓肿的引流等；⑤其它：如前哨淋巴结显像、造影等。（1）超声引导下的导丝植入定位•超声引导下的导丝植入定位主要用于临床扪诊的乳腺微小包块的切除术前的定位。乳腺定位导丝有3个特性：①针鞘有深度标记；②容易置入定位；③多种规格：双J形Dualok、单钩形。•乳腺定位导丝置入的方法、体位。手术体位，双手外展，首先体表定位，常规消毒、铺巾，在无菌操作的情况下，局部麻醉。将针芯导丝拖入针芯里边，用针鞘植入肿块，当针尖达到肿块深面时固定针芯，退出针鞘。尾端打一个圈，避免导丝滑进体内。手术时医生可以沿导丝做微小切口，准确找到病变。•注意在穿刺的过程当中，不要用力过猛，胸壁肌层神经敏感，一定要确定针尖达到病变的深面。太浅容易滑掉，太深容易伤及胸壁，引起疼痛。退出针鞘以后，针芯倒钩钩住病变，不能再调整。（2）活检•1）定义。•活检是取小块可疑组织，在显微镜下判断其良、恶性，包括细胞学检查和组织学检查。细胞学检查：研究细胞的形态、结构及功能。组织学检查：研究人体组织的显微镜下结构。活检有外科手术活检、细针细胞学检查、组织块活检。•组织块活检始于80年代初，优势是损伤小、影像引导准确性高、效率高、组织学检查+免疫组化、避免外科手术！外科切除活检的失败率为2%-22%、耗时、有创伤疤痕、费用高，可能全麻、心理、家庭等影响大。•2）适应证。•A.高度怀疑乳腺癌：获得组织学依据+免疫组化结果，或进行激素受体检查。•B.乳腺病变不能定性，不能排除乳腺癌的可能（BI-RADS4级）：明确良恶性；发现早期癌.•临床BI-RADS4级病例乳腺癌患病风险为3%-94%。•3）器械准备。•A.活检枪：复用型；一次性活检枪。穿刺长度22mm/15mm。•B.穿刺针：穿刺深度标志（cm），配有预装分隔器，无菌包装，一次性使用，不可重复。•穿刺针的颜色标明直径，黄色=20G、粉色=18G、紫色=16G、绿色=14G、浅蓝=12G。见左图。•不同直径的穿刺针用处不同。12G仅用于乳腺活检，14G乳腺活检，16G肾脏/肝脏活检，18G前列腺/肝脏活检，20G肺/甲状腺活检。针长：乳腺10cm，前列腺25cm。•4）注意事项。•A.医生应当熟悉活检穿刺针的使用指征、禁忌症、局限性、典型结果以及可能的并发症，特别是与特定脏器活检相关的并发症。•B.穿刺针需要在影像控制下（超声、X-射线，CT等）刺入人体。•C.检查活检枪是否出现老化或损坏（裂缝、起泡、涂层分离、点蚀）。•D.在使用后，穿刺针有潜在的生物危害性，必须按照公认的医学规范对其进行处理和处置。•E.穿刺针只能供一例患者使用，不可重复使用，不可重复灭菌。•5）并发症。•穿刺活检可能导致的并发症具有部位特异性。乳腺穿刺活检可能的并发症包括血肿、出血、感染、邻近组织损伤和疼痛，最常见的是血肿。因此穿刺以后应局部压迫止血。应注意操作的培训。6）活检前准备•A.一般准备。包括①血液检查：出、凝血时间；②病史：过敏史；接受抗凝治疗？有出血性疾病？③患者签署活检知情同意书：知情同意书内容应包括可能的并发症：麻醉意外，出血，感染，邻近组织损伤；阴性结果不能完全排除癌症发生的可能性。•B.活检需要的物品：活检枪和穿刺针、超声仪器（高频探头）、外科手套和无菌巾、局麻药物(利多卡因5ml，0.1g)、样本收集容器（组织固定液）、必要的其它物品（消毒液，棉签，纱布等）、手术刀片（尖刀片）、同轴套管（选择）。•C.活检枪的准备：•活检枪的操作步骤：•①无菌操作。•②用手掌托住活检枪，手指放在白色的枪闩导杆上（如图1所示），通过全力将白色的枪闩导杆两次后拉而激活活检枪（扣上扳机）并使2个撬杆全部卡合，注意此时的状态标志将为红色（如图2A和图2B所示）。••③首先通过将安全性杠杆自“S”（安全）推向“F”（击发，准备就绪）对活检枪进行测试，之后按下扳机按钮启用活检枪。•④重新激活活检枪（扣上扳机，安全性杠杆位于“F”位置）。•⑤选择22mm或15mm的穿刺深度。•⑥按压分隔器两端，放开并取出穿刺针（如图3所示）。关闭腔盖。•必须注意保持穿刺针的方位，将穿刺针针套上的开孔与活检枪携针撬杆的标杆对齐。•7）活检操作步骤。无菌技术进行活检操作。•A.确定穿刺部位。•B.充分的局部麻醉（为便于进针，可使用尖刀片戳开皮肤）。•C.US引导穿刺活检：•a)安装好活检针，激活活检枪•b)在影像监控下使穿刺针刺入，直至针尖靠近将要活检的区域。•c)将安全杠杆自“S”（安全）推向“F”（击发），确保活检枪和穿刺针的方位正确。•d)按下扳机按钮，穿刺针和针状导管将自动前进和切割。•D.从患者处取出活检枪和穿刺针。•E.扣动扳机一次即可暴露组织标本（标志为一半银白色、一半红色），取走标本，固定。•F.再次扣上扳机（红色），可重复活检操作。乳腺包块，每次取5-8针，送组织学+免疫组化检查。•G.活检结束，取下并丢弃活检穿刺针，释放安全杠杆并击发活检枪。状态标志为银白色，表示此活检枪没有被激活。•三维四维超声用于引导穿刺活检，它可以从A平面和C平面看到针的位置以及针与包块的关系，从而更准确的判断穿刺针的位置。•活检枪可用高压灭菌或环氧乙烷消毒，以下方法不能使用：①戊二醛或者杀菌剂；②放射照射法消毒；③高浓度的洗必太；④任何含酒精的制剂。•■病例1•患者张某某，女，52岁，BUS乳腺炎误诊为乳腺癌。超声检查结果见左图。术前两次乳腺肿块和淋巴结穿刺活检，病理均为纤维脂肪组织。最后手术切除，病理示右乳纤维组织增生伴慢性炎细胞浸润。•■病例2•患者，女，63岁，右乳肿块。超声检查示包块，分叶状，有沙砾样钙化，回声不均匀，血流丰富，类似恶性肿瘤表现，见下图。穿出组织8条。病理：粘液腺癌。免疫组化：ER（++）、PR（-）、CerbB-2（-）、PS2（±），Ki-67（+，10%）。•■病例3•患者，女，28岁，病史：孕8月引产后5月（胎儿脑积水），术后2月扪及左乳巨大硬块，右乳正常、柔软。超声示整个乳腺结构紊乱，回声减低，血流丰富，无确切肿块边界；左侧腋窝淋巴结肿大，结构异常。见右图。超声引导下穿刺活检，证实为浸润性导管癌。•穿刺的部位并不都是穿刺中央好，下面病例第一次穿刺主要取包块中央，结果发现大量坏死组织，少量的腺癌细胞，无法满足免疫组化的标本需要。第二次多点穿刺，证实为浸润性导管癌，见左图。因此主张多点穿刺，尤其是实性成分、血流丰富区域以及边缘区。下图为超声引导下穿刺活检的各种病理类型。9）细针穿刺活检（FNAB）•细针穿刺活检可研究细胞的形态、结构和功能。细针穿刺主要用于淋巴结的活检，也可用于囊性病变抽吸。（3）超声引导MAMMOTOME（脉脉通）微创切除手术•Mammotome微创旋切术是用于乳腺微创的新技术,它既能切除病灶，又能满足女性对美的需求。它的基本原理跟活检相似，针头也包括针鞘、针芯，有凹槽，尾端接负压吸引装置。穿刺针通常使用11号针或者8号针，槽口比较大。穿刺的位置通常选比较隐蔽的乳晕区，不容易看到瘢痕。脉脉通可以达到微创切除的目的，同时满足病理对组织的要求。•穿刺时将针头置于肿块的深面，凹槽向上，便于超声观察。左手拿探头，右手在进针点打麻药，做局部麻醉，肿块周围浸润麻醉。取出的标本从尾端用负压吸引取出。取出的组织条主要跟包块的大小有关，最少5条，最多200条。组织条长度10～20mm。对多个肿块的治疗，可选择一个穿刺通道，一针穿过多个肿块，由远至近逐一切除。•下图为美国强生公司生产的Mammotome微创旋切系统的操作方法。•脉脉通微创切除术的适应证：主要用于良性的包块切除，最好是小于2cm的T1期包块。肿块太大，创面大，容易形成血肿。要注意术后的包扎，包扎前挤出创腔里面的积血。•脉脉通微创切除术的应用见下面两图。•脉脉通微创切除术后每3-6个月定期复查，术后切口小而隐蔽，瘢痕不明显，乳腺外形及皮肤感觉正常，超声未发现病灶残留或复发。见下图。•因此，Mammotome准确、有效、安全、美观，是值得推广的乳腺微创技术。•Mammotome手术局限性：旋