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乳腺病新进展急性乳腺炎乳腺增生病乳腺肿瘤宝鸡高新人民医院李永峰2016-03-18乳腺疾病2解剖生理概要一、乳房的组成：乳房由腺体、脂肪和纤维组织构成。乳腺中心为乳头，周围为环状乳晕。乳房被胸浅筋膜包裹将乳腺分隔成15~20个呈放射状排列的乳腺小叶，每个小叶有相应的输乳管开口于乳头。每个输乳管周围有纤维束（Cooper)韧带与皮肤及胸大肌筋膜相连。乳腺疾病3解剖生理概要二、乳房的淋巴回流：回流途径主要有：1.大部分→腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结。2.乳房内侧→肋间淋巴管→胸骨旁淋巴结。3.流向对侧乳房。4.深部淋巴→腹直肌鞘和肝镰状韧带→肝脏。乳腺疾病4乳房检查三、乳房检查：1.视诊：注意双侧乳房的大小、对称、皮肤、乳头等。乳腺疾病5乳房检查三、乳房检查：2.扪诊：注意有无肿块及大小、性质、有无乳头溢液及腋窝淋巴结肿大。外上→外下→内下→内上→中央（乳头、乳晕）区。乳腺疾病6乳房检查三、乳房检查：3.乳头溢液：乳腺疾病7乳房检查三、乳房检查：4.特殊检查：红外线乳腺疾病8乳房检查三、乳房检查：4.特殊检查：X线乳腺疾病9乳房检查三、乳房检查：4.特殊检查：超声乳腺疾病10乳房检查三、乳房检查：4.特殊检查：造影乳腺疾病11乳房检查三、乳房检查：4.特殊检查：组织活检乳腺疾病12急性乳腺炎一、病因：1.乳汁淤积；2.细菌入侵；乳腺疾病13急性乳腺炎二、临床表现：1.乳汁郁积期：乳房胀满感，跳痛、胀痛，界限不清的压痛性肿块，皮肤红、肿、热。2.炎症进展期：炎症肿块增大，痛加剧，同侧腋窝淋巴结可肿大、压痛。3.脓肿形成期：脓肿形成→波动感→穿刺抽脓全身：寒战、高热、脉快，WBC↑。乳腺疾病14急性乳腺炎三、治疗：1.脓肿形成前：消除乳汁郁积，局部热敷，全身应用抗生素。2.脓肿形成后：脓肿切开引流。乳腺疾病15急性乳腺炎三、治疗：乳腺疾病16急性乳腺炎三、治疗：3.断乳问题：一般不断乳，但患侧乳房应停止哺乳，以吸乳器吸净乳汁。若感染严重或脓肿引流后并发乳瘘，应停止哺乳。乳腺疾病17乳腺囊性增生病一、概念：乳腺囊性增生病（简称乳腺病，mastopathy)是一种非炎症、非肿瘤的腺内组织增生，形成乳房的肿块。是乳腺实质的良性增生。也称慢性囊性乳腺增生病。二、病因：本病系内分泌障碍性增生病。1.体内女性激素代谢障碍→雌、孕激素比例失调→乳腺实质增生过度和复原不全。2.部分乳腺实质内激素受体质和量异常→乳房各部分增生程度参差不齐。乳腺疾病18乳腺囊性增生病三、临床表现：1.好发年龄：30~50岁2.乳房胀痛具有周期性，经前重、经后轻。3.乳房内可触及多个结节，质韧、分界不清的扁平、条索样肿块，将乳房托起更为明显，平触不清楚。经前明显，经后变小。腋窝淋巴结不肿大。4.乳头溢液：黄绿色、棕色或血性液乳腺疾病19乳腺囊性增生病四、治疗：1.主要是对症，调理内分泌。诊断明确的，一般不需要手术治疗，多在数月，1～2年后自行缓解。2.对局限性乳腺囊性增生病，应在月经后1周左右复查，并定期作检查。3.对肿块无消退者，或增生较快，凝有恶变倾向时，应予切除并作快速病理检查。4.如果有不典型增生，可结合其他因素，如对侧曾患乳腺癌，有乳腺癌家族史，年龄大等高危因素，可作单乳房切除术。乳腺疾病20乳房肿瘤一、乳房纤维腺瘤本病较常见，约占乳房肿瘤的10%，占良性肿瘤的3/4。病因是小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常增高，可能与纤维细胞所含雌激素受体的量或质的异常有关。乳腺疾病21乳房肿瘤一、乳房纤维腺瘤临床表现：1.多发生于20~25岁，多为单发，15%为多发。好发于外上象限。2.肿块呈圆形或椭圆形，表面光滑，边界清楚，活动度好，质地中等硬，似硬橡皮球的弹性感，月经影响小。治疗：癌变可能性小，但有肉瘤变可能，原则是随访观察，外科干预（手术切除）。乳腺疾病22乳房肿瘤一、乳房纤维腺瘤随访观察：每半年检查一次（B超或钼靶)。手术方法：1.传统切除术。直观有效，但美观效果差。适应于＞3.0cm的较大纤维腺瘤或依据医师判断适合选择切开法的患者。2.真空辅助空心针微创旋切术。适应于直径≤3.0cm的纤维腺瘤患者。要在B超或钼靶引导下进行，具有创伤小、外观影响小的特点。乳腺疾病23乳房肿瘤二、乳管内乳头状瘤多发于40~50岁中年妇女，多发生在近乳头的乳管壶腹部，瘤体很小，其血管丰富，易出血。临床表现：1.乳头溢血；2.乳晕区扪及圆形、质软、不与皮肤粘连的肿物；3.乳管造影可协助诊断。治疗：有恶变可能，6~8%。应早期手术。乳腺疾病24乳房肿瘤三、乳房肉瘤：较少见，治疗以单纯乳房切除。乳腺疾病25乳房肿瘤四、乳腺癌：是女性最常见的恶性肿瘤之一，占全身恶性肿瘤的7~10%，近年来有超过宫颈癌而占首位的趋势。病因：尚不清楚，但与年龄和遗传有关。20岁前少见，20岁后渐上升，40-50岁较高。初潮年龄早，绝经年龄晚、不孕与乳腺癌有关，一级亲属中有乳癌病史者，发病是普通人群的2-3倍。乳腺疾病26乳房肿瘤四、乳腺癌：病理类型：1.非浸润性癌：包括导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）、乳头湿疹样乳腺癌（伴发浸润性癌者，不在此例），此型属早期，预后较好。2.浸润性特殊癌：包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。分化较高，预后尚好。乳腺疾病27乳房肿瘤四、乳腺癌：3.浸润性非特殊癌：包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。此型分化低，预后较差。且是乳腺癌中最常见的类型，占80%。判断预后需结合临床。4.其他罕见癌：炎性乳腺癌乳头湿疹样乳腺癌乳腺疾病28乳房肿瘤四、乳腺癌：转移途径：1.局部扩展：癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及Cooper韧带和皮肤。2.淋巴转移：⑴癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管→同侧腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结→胸导管或右淋巴管→静脉→远侧⑵癌细胞→胸骨旁淋巴结→锁骨上淋巴结→入血。乳腺疾病29乳房肿瘤四、乳腺癌：转移途径：3.血运转移：以往认为发生在晚期，现已被否定。早期即可发生。可经淋巴途径入静脉，也可直接入血。最常见依次为肺、骨、肝。乳腺疾病30乳房肿瘤四、乳腺癌：临床表现：1.早期症状：⑴乳房出现无痛、单发小肿块。肿块质硬，表面不光滑，边界不清，易推动。乳腺疾病31乳房肿瘤四、乳腺癌：临床表现：1.早期症状：⑵“酒窝征”乳腺疾病32乳房肿瘤四、乳腺癌：临床表现：1.早期症状：⑵“桔皮样”乳腺疾病33乳房肿瘤四、乳腺癌：临床表现：1.早期症状：⑵乳头抬高、下垂乳腺疾病34乳房肿瘤四、乳腺癌：临床表现：1.早期症状：⑵乳头内陷乳腺疾病35乳房肿瘤四、乳腺癌：临床表现：2.晚期症状：癌肿固定，不易推动。皮肤溃烂、出血。乳腺疾病36乳房肿瘤四、乳腺癌：临床表现：3.转移症状：⑴淋巴转移：最初多见于腋窝。早期为单个淋巴结肿大，质硬、无痛、可推动；以后数目增多、融合、固定。⑵远处转移：转移至肺、骨、肝时，出现相应症状。如胸痛、骨痛、肝大、黄疸等。乳腺疾病37乳房肿瘤四、乳腺癌：临床表现：4.特殊类型表现：⑴炎性乳腺癌：发展快、预后差。局部皮肤炎症样表现，红、肿、增厚、粗糙、表皮温度升高。⑵乳头湿疹样乳腺癌：少见，恶性度低，发展慢。乳头瘙痒、烧灼感，乳头乳晕皮肤粗糙、糜烂如湿疹样，形成溃疡。较晚发生淋巴转移。乳腺疾病38乳房肿瘤四、乳腺癌：鉴别诊断：1.乳腺纤维腺瘤:肿瘤为圆形或椭圆形,边界清楚,活动度大,发展慢.2.乳腺囊性增生病:乳房胀痛、肿块呈周期性，与月经周期有关。3.浆细胞性乳腺炎：60%呈急性炎症表现，40%呈慢性炎症，急性期抗炎，炎症消退后肿块仍存在则手术切除。乳腺疾病39乳房肿瘤四、乳腺癌：鉴别诊断：4.乳腺结核：好发于中、青年女性。结核中毒症状。局部肿块质硬偏韧，可有囊性感。抗结核治疗有效。乳腺疾病40乳房肿瘤四、乳腺癌：国内分期:Ⅰ期:癌肿完全局限于乳房内,直径≤3.0cm,与皮肤无粘连,腋窝淋巴结无转移。Ⅱ期：癌肿直径≤5.0cm，与皮肤有粘连,出现皮肤凹陷和“桔皮样”改变。同侧腋窝有1～数个散在肿大淋巴结，可以推动。乳腺疾病41乳房肿瘤四、乳腺癌：国内分期:Ⅲ期：癌肿直径＞5.0cm，与皮肤粘连，穿破皮肤形成溃疡，与胸大肌广泛粘连。腋窝淋巴结或锁骨下淋巴结融合成块，但尚可推动。Ⅳ期：癌肿广泛侵润整个乳房，与皮肤粘连，与胸大、小肌、胸壁固定。同侧腋窝淋巴结肿大、固定或呈广泛转移。乳腺疾病42乳房肿瘤四、乳腺癌：国际分期：现多采用国际抗癌协会建议的T（原发癌瘤）、N（区域淋巴结）、M（远处转移）分期法（1988订）乳腺疾病43乳房肿瘤四、乳腺癌：国际分期：T：T0：原发癌未查出。Tis：原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样乳腺癌）。T1：癌瘤长径≤2cm。T2：癌瘤长径＞2cm,≤5cm。T3：癌瘤长径＞5cm。T4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁，炎性乳腺癌亦属此期。乳腺疾病44乳房肿瘤四、乳腺癌：国际分期：N：N0：同侧腋窝无肿大淋巴结。N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连。N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移。M：M0：无远处转移。M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移。乳腺疾病45乳房肿瘤四、乳腺癌：国际分期：分期：0期：TISN0M0；Ⅰ期：T1N0M0；Ⅱ期：T0~1N1M0，T2N0~1M0，T3N0M0；Ⅲ期：T0~2N2M0，T3N1~2M0，T4任何NM0，任何TN3M0；Ⅳ期：包括M1的任何TN。乳腺疾病46乳房肿瘤四、乳腺癌：国际分期TisT0T1T2T3T4N00ⅠⅡⅡⅢN1ⅡⅡⅡⅢⅢN2ⅢⅢⅢⅢⅢM0N3ⅢⅢⅢⅢⅢM1N0-3Ⅳ乳腺疾病47乳房肿瘤四、乳腺癌治疗：手术为主，辅以化学药物、内分泌、放射、免疫及生物治疗。1.手术治疗：⑴保留乳房的乳腺癌根治术：完整切除肿块及腋淋巴结清扫。术后必须放化疗。适合于临床Ⅰ、Ⅱ期。⑵乳腺癌改良根治术：一是保留胸大肌，切除胸小肌。另一是保留胸大、小肌，后者不能清除腋上组淋巴结。是目前常用的手术方式。乳腺疾病48乳房肿瘤四、乳腺癌治疗：⑶乳腺癌根治术和乳腺癌扩大根治术：乳癌根治术：包括乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。扩大根治术：同时切除胸廓内动静脉及其周围淋巴结（即胸骨旁淋巴结）。现已较少使用。⑷全乳房切除术：整个乳房，包括腋尾部及胸大肌筋膜。适用于原位癌、微小癌及年迈不宜作根治术者⑸前哨淋巴结活检术及腋淋巴结清扫术乳腺疾病49乳房肿瘤四、乳腺癌治疗：2.化学药物治疗：雌激素受体阳性和孕激素受体阳性现常用CAF（环磷酰胺、多柔比星、氟尿嘧啶）和TAC（多西他赛、多柔比星、环磷酰胺）方案。CMF（环磷酰胺、甲氨喋呤、氟尿嘧啶）已很少用。用药时应注意药物的副作用及适应症。术前化疗（新辅助化疗），术后化疗（术后辅助化疗）3.内分泌治疗：雌激素受体阳性和孕激素受体阳性，他莫昔芬（三苯氧胺）口服5年,阿拉曲唑、来曲唑、依西美坦等，对ER阳性的绝经后妇女效果尤为明显。乳腺疾病50乳房肿瘤四、乳腺癌治疗：4.放射治疗：是乳癌局部治疗的手段。在保乳手术后常用。5.生物治疗：通过转基因技术制备的曲妥珠单抗对HER2（癌基因表皮生长因子受体2）过渡表达的乳癌病人有一定的效果。乳腺疾病51乳房肿瘤五、即刻（Ⅰ期）乳房修复与重建手术。乳腺癌治疗应严格遵循肿瘤学治疗原则，在规范化综合治疗的基础上，充分与患者及家属沟通，若患者有乳房修复或重建的需求，在有条件的医院可开展乳腺癌根治性手术加即刻（Ⅰ期）乳房修复与重建或延迟（Ⅱ期）重建。六、微创在乳腺疾病治疗中的应用。