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乳腺癌合肥市滨湖医院甲乳外科戴海燕1234教学目标熟悉乳腺癌的临床表现了解乳腺癌的治疗方法掌握乳房自查方法掌握乳腺癌术后的功能锻炼病史汇报患者18床，马芬莲，女，58岁，住院号：201231961。汉族，已婚,小学文化，患者系“发现双乳肿块一天”入院，门诊拟“双乳肿块”于2012-12-1414:57收住我科。病史汇报入院评估：T:36.4℃，P:70次/分，R:20次/分，BP:128/76mmHg，身高:159cm，体重：60kg。既往史：甲亢、剖宫产术、眩晕症家族史：无过敏史：无生育史：育有一个儿子，母乳喂养病史汇报•心理社会评估：正常•日常生活功能评估：105分，•皮肤完整性评估:23分，•住院病人跌倒/坠床危险因子评估:2分(头昏眩晕、体位性低血压)病史汇报•乳腺鉬靶报告显示右乳外上肿块影（占位性病变），左乳钙化灶。•入院后积极完善相关检查，血常规、肝肾功能及心电图等术前常规检查均未见明显异常。病史汇报12月19日（术晨）测T:36.4℃，P:74次/分，R:19次/分，BP:122/80mmHg，在全麻下行双乳肿块切除，手术顺利，于12：00返回病房，术后BP:144/80mmHg，术后诊断：双乳肿块性质待查，术后予心电监护，吸氧，切口弹力绷带加压包扎，予止血、营养对症治疗，术中带回导尿管一根，予妥善固定，保持通畅。患者术后生命体征平稳，心电监护、吸氧、导尿管均于12月20日停止，尿管拔除后，小便自解。•患者拟定于12月28日在会诊麻醉下行左乳房单纯切除+右乳局部广切除术，因上海专家会诊结果未出来，取消手术。•1.16专家会诊结果提示:左乳（导管原位癌），右乳（侵润性癌），需再次手术行肿瘤根治。•1月17日，予头孢唑林钠1g皮试（-），完善术前宣教，1月18日（术晨）测T:36.2℃，P:76次/分，R:19次/分，BP:124/71mmHg，在全麻下行左侧乳房单纯切除术+右侧乳房改良根治术，手术顺利，于12：30返回病房，术后BP:124/71mmHg术后诊断：双乳癌术后予心电监护，吸氧，切口弹力绷带加压包扎，予止血、抗感染对症治疗，妥善固定各种管路（左侧胸壁引流管、右侧腋下引流管、右侧胸骨旁引流管、导尿管、镇痛泵）做好标记，保持通畅。患者术后生命体征平稳，心电监护、吸氧、导尿管、静脉镇痛泵均于1月19日停止，尿管拔除后，小便自解。右腋下引流管右胸骨旁引流管左胸壁引流管日期颜色量颜色量颜色量1.18血性20血性21血性291.19血性11血性85血性171.20血性7血性45血性351.21血性14血性35淡血性291.22淡血性13淡血性34淡血性471.23淡血性10淡血性34淡血性311.24淡黄色6淡黄色19淡血性161.25淡黄色12淡黄色2淡黄色181.26淡黄色15淡黄色1淡黄色171.27淡黄色2.5淡黄色10淡黄色141.28拔除拔除拔除病史汇报患者现手术切口愈合良好，弹力绷带加压包扎，切口敷料外观干燥，患肢可摸到头顶，可自己进行刷牙和洗脸等简单日常活动。术前护理问题P112月17日焦虑:与担心预后有关I1、热情接待患者，介绍环境，床位医生、护士，使病人尽快熟悉环境2、为病人提供一个安全舒适的休息环境3、鼓励患者表达自己的感受、想法，并及时回应4、介绍手术成功病例及主刀医生技术水平12.19O1：患者情绪平稳，接受手术术前护理问题P212月18日知识缺乏：缺乏术前准备的相关知识I1、向患者及家属介绍术前准备意义及配合方法2、告知患者术前注意保暖，预防感冒咳嗽3、呼吸功能锻炼训练腹式呼吸4、协助完善相关检查，训练床上使用便器12月19日O2：患者掌握手术前的相关知识，并积极配合治疗术前护理问题P31月16日紧张：与患者二次手术有关I1、耐心倾听病人的诉说，分析紧张原因2、减少不良环境的刺激3、有针对性的进行疏导或提供支持4、指导病人运用放松技巧5、对病人提出的问题要给予明确、有效、和积极的答复1.17O3:患者情绪平稳，可接受手术术后护理问题P11月18日自理能力下降I1、按时巡视病房，满足病人所需2、做好病人基础生活护理3、将所需物品放置病人随手可及处4、实施全程托护，协助日常生活5、鼓励早期下床活动，逐渐恢复自理1.21O1:患者生活基本自理术后护理问题P21月18日自我形象紊乱I1、向病人解释因身体外表变化而引起的心理反应是正常2、鼓励病人说出自己的感受，并给与正面的引导3、鼓励病人参加社交活动4、告知患者有关义乳的相关知识，帮助患者恢复形体形象1.25O2：患者心理状态平稳术后护理问题P3:1月18日有管道滑脱的危险1、向患者及家属交代各引流管的位置及意义，防患者自行拔管2、妥善固定各引流管，勿牵拉、扭曲、受压，定时挤压引流管，保持通畅3、观察引流液的量、色、性状并记录4、每日在无菌操作下倾倒引流液5、勿将引流球放置高于引流口的位置，防逆行感染1.28O3:患者置管期间未出现管道滑脱，今日遵医嘱予以拔管术后护理问题P41月18日潜在并发症—患侧上肢水肿I1、平卧时患侧上肢予软枕抬高2、避免在患侧上肢静脉穿刺、测血压，避免患侧卧位防止受压3、可局部按摩患侧上肢、腋区及上肢热敷，促进淋巴回流，预防患侧上肢水肿4、指导患肢功能锻炼1.28患者未出现上肢水肿，了解预防上肢水肿的相关措施概述乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，据资料统计，发病率占全身各种恶性肿瘤的7-10%。仅次于子宫颈癌。是一种严重影响妇女身心健康甚至危及生命的最常见的恶性肿瘤之一。概述•雌酮和雌二醇与乳腺癌的发生直接相关。20岁前少见，但20岁以后发病率迅速上升，45-50岁较高，绝经后发病率继续上升，到70岁左右达最高峰，可能与年老者雌酮含量升高相关。•绝经后补充雌激素：在更年期长期服用雌激素可能增加乳腺癌的危险性概述•遗传因素：一级亲属中有乳腺癌病史者，发病危险性是普通人群的2-3倍。•摄入大量的脂肪、营养过剩、肥胖可以增加乳腺癌的发病机会概述•月经初潮早、绝经年龄晚、不孕和未哺乳。研究表明：初潮年龄早于13岁者发病的危险性为年龄大于17岁者的2.2倍，绝经年龄大于55岁者比小于45岁的危险性增加，初产年龄在35岁以后者的危险性高于无生育史者概述•环境因素和生活方式：北美、北欧地区乳腺癌的发病率是亚洲地区的4倍。病理生理•非浸润性癌：包括导管内癌（癌细胞未突破导管壁基膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基膜）及乳头湿疹样乳房癌。此型属早期，预后较好。病理生理•早期浸润性癌：包括早期浸润型导管癌（癌细胞突破管壁基膜，向间质浸润）、早期浸润型小叶癌（癌细胞突破末梢乳管或腺泡基膜，向间质浸润，但未超过小叶范围）。此期仍属早期，预后较好。病理生理•浸润性特殊癌：包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。此型一般分化较高，预后尚好。病理生理•浸润性非特殊癌：包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。此型一般分化较低，预后较上述类型差，是乳房癌中最常见的类型，占70%—80%转移途径•局部浸润：癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而浸润皮肤、胸肌、胸膜等周围组织•血运转移：癌细胞可经淋巴途径进入静脉，也可直接侵入血循环而致远处转移。最常见的远处转移部位依次为肺、骨、肝。转移途径•淋巴转移：包括两种途径1、癌细胞经胸大肌外侧淋巴管→同侧腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结→胸导管（左）或右淋巴导管→静脉→远处转移。2、癌细胞沿内侧淋巴管→胸骨旁淋巴结→锁骨上淋巴结，再经同样途径侵入静脉血流而发生远处转移。转移途径以上两种淋巴转移途径中，前一途径较常见，根据我国各地乳房癌根治术后的病理检查结果，腋窝淋巴结转移率为60%，胸骨旁淋巴结转移率为20%—30%。临床表现•乳房肿块早期：表现为患侧乳房无痛性，单发小肿块，病人多在无意中（洗澡、更衣）发现。肿块多位于乳房外上象限、质硬、表面不甚光滑，与周围组织分界不清，尚可推动。晚期：肿块固定；卫星结节、铠甲胸；皮肤破溃。临床表现•乳房外形改变：乳房肿瘤增大可致乳房局部隆起。若肿瘤累及乳房Cooper韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，即所谓酒窝征。邻近乳头或乳晕的癌肿因侵及乳管使之缩短，将乳头牵向癌肿一侧，可使乳头扁平、回缩、内陷。若皮下淋巴管被癌细胞堵塞，可引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，乳房皮肤呈橘皮样改变。辅助检查乳腺检查有下列检查程序：乳房B超检查和乳房钼靶X光检查——若有无法辨别的肿块或脓肿——细胞学穿刺检查辅助检查一、医生触诊专科医生是很有经验的，以触摸的方式判断有无肿块也很精确。这种简单的触摸可以筛选出相当一部分的患者。辅助检查二、B超检查当医师怀疑乳腺有肿块，得做B超检查，能用来判断肿块性质和位置。但它对直径在1厘米以下的肿块识别能力较差，可能会错过较小的肿块。辅助检查三、钼靶x线检查这是目前初步判断乳腺癌最准确的方法，可以得到清晰的图像，检查出一些手摸不出来的细小肿瘤萌芽。建议女性在40岁以后，或有高危因素(如乳腺癌家族史等)的女性，每年定期做钼靶检查。辅助检查四、细胞学穿刺检查乳房中的肿块或囊肿可能与增生腺体相重叠而显示不清;还有些其他类似乳腺癌的病变如囊肿、纤维腺瘤等，在乳腺钼靶片上表现非常相似难以鉴别。得进行诊断性穿刺来明确病变性质。处理原则手术治疗为主，辅以化学药物、放射、内分泌、生物等综合治疗措施。1、手术治疗是最根本的治疗方法，但已有远处转移、全身情况差、主要脏器有严重疾病及不能耐受手术者属手术禁忌。处理原则（1）乳腺癌根治术：①整块切除原发灶及区域淋巴结；②切除全部乳腺及胸大小肌；③整块彻底的切除腋淋巴结（2）乳腺癌扩大根治术：即传统根治术的基础上再行胸廓内动、静脉及其周围淋巴结（即胸骨旁淋巴结）清扫术，该术式目前较少使用处理原则（3）乳腺癌改良根治术，有三种术式Ⅰ式：保留胸大肌、胸小肌，行腋淋巴结清除，然后将全乳和腋淋巴组织整块切除Ⅱ式：保留胸大肌，切除胸小肌，切断胸大肌第4、5、6肋的附着点，在肩胛骨喙突部切断胸小肌附着点，然后将乳腺、胸小肌及腋下淋巴组织整块切除Ⅲ式：背阔肌、下腹横行腹直肌、臀大肌联合再造术假体植入处理原则（4）保留乳房的乳腺癌根治术：完整切除肿块及肿块周围1cm的组织，并行腋窝淋巴结清扫，术后必须辅以化疗、放疗，适用于肿瘤小于3cm，距乳头间的距离大于3cm,同侧腋窝未扪及肿大淋巴结。（5）单纯乳房切除术：切除整个乳房，包括腋尾部及胸大肌筋膜。使用于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜做根治术或晚期乳房癌尚能局部切除的患者处理原则2、化学药物疗法是重要的全身性辅助治疗，可以提高生存率，提倡术后早期应用，治疗期为6个月，能达到杀灭亚临床转移灶的目的常用的化疗药有环磷酰胺（C）、甲氨蝶呤（M）、氟尿嘧啶（F）、阿霉素（A）、表柔比星（E）、紫杉醇（T）。传统联合化疗方案有CMF、CAF，目前临床常用的是CAF、CEF、AT等。处理原则3、内分泌治疗：主要是口服他莫昔芬和芳香化酶抑制剂（如来曲唑等），目的是降低乳腺癌术后复发及转移，抑制雄激素转化为雌激素过程中的芳香化环节，降低了雌二醇，达到治疗目的,此疗法适用于雌、孕激素受体阳性者。4、放射治疗，是局部治疗手段，可降低Ⅱ期以上病人的局部复发率。术前护理•主要是术前心理护理。术前护理（1）利用健康教育的形式，定期为病人上课，讲解疾病的发生、发展，以及不同的治疗方案，帮助病人正确理解疾病，从而选择适合自己疾病的治疗方法。（2）请康复的病友介绍、交流治疗、康复的经验和体会；同时，在病房内营造温馨的氛围，消除病人的恐惧、焦虑和紧张。术前护理（3）利用家属探望时间，做好家属的工作，更多的给病人以关心和照顾，亲友的支持会给病人带来战胜疾病的信心。（4）对有焦虑和恐惧的患者，用非刺激性语言告诉患者治疗的必要性，帮助患者建立治疗的信心，使患者积极配合治疗，并且教病人学会放松方法，提高患者自控能力，提供更多的自我保护措施，掌握应对策略。术前护理（5）制定专科疾病的健康教育手册，内容包括疾病的