乳腺癌护理路径

乳腺癌护理路径汪佳佳掌握乳腺癌的分型、转移途径及临床表现了解乳腺癌的诊断方法熟悉乳腺癌的化疗方案及分期乳腺癌的临床护理路径前言乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤全世界每年有120万妇女发生乳腺癌，50万死于乳腺癌。北美、北欧高发，4倍于亚、非、拉美我国上海发病率最高流行病学乳腺癌多发女性，男性少见。20岁以前少见、20岁以后发病率迅速上升，多发40～60岁，尤其以更年期和绝经期前后的妇女多见。发病的高危险因素：1、月经初潮年龄：初潮年龄早于13岁、绝经年龄大于55岁2、生育年龄：第一胎足月产龄迟于35岁、）40岁未孕3、哺乳可降低发病率，哺乳时间长短和发病率呈负相关4、产次：产次和发病率呈负相关5、家族史：3－8倍于正常人群6、其他：肥胖与饮食，电离辐射，药物等病理目前多采用的病理分型1、非浸润性癌也叫原位癌(导管内癌、小叶原位癌）。指癌细胞局限在基底膜以上。转移很少，预后很好。2、早期浸润性癌早期浸润性导管癌、早期浸润性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期3、浸润性特殊癌包括乳头样癌、髓样癌（有大量淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。分化高，预后较好4、浸润性非特殊癌包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、腺癌。此性分化低，预后差。其中硬癌最多见，占60%。5、其他罕见型纤维腺瘤癌变、富脂质癌、乳头样瘤癌变转移途径1、直接浸润：可浸润皮肤、胸大肌。胸筋膜等组织2、淋巴转移途径：乳头、乳晕、乳房外侧约60%-70%向同侧腋窝转移。乳腺内侧病灶约有30%左右发生内乳淋巴结转移。3、血运途径转移：可经淋巴途径进入血液循环，最常见的转移部位在肺、骨、肝临床表现1、肿块首发症状多为无意发现的无痛性肿块常位于外上象限，其次在乳头、乳晕和内上象限。多单发、硬、不光滑、活动欠佳、分界不清。2、乳房外型改变①酒窝征：肿瘤侵及COOPER韧带，使其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所致。②乳头偏移或回缩：肿瘤侵及入乳管收缩所致。③桔皮症:肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮样.④局部突起。3晚期局部表现①肿块固定形成所谓“铠甲胸”②卫星结节癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为局部多数坚硬的结节。③皮肤破溃肿瘤向外生长突破皮肤，形成坏死溃疡，易出血感染，有恶臭。4转移淋巴转移多为同侧腋下淋巴结转移，少有对转移侧。早期淋巴结先是散在、活动好，以后数目增多、融合；甚至可和皮肤及深部组织粘联。晚期可出现上肢淋巴水肿、锁骨上淋巴结肿大。远处常见肺、骨、肝转移。5特殊类型的乳癌①炎性乳癌多见于妊娠期或哺乳期的年轻妇女。表现为乳腺明显增大，皮肤充血、发红、发热，犹如乳腺炎。体检：乳腺肿大发红发硬，多无局限性肿块。该类型乳癌发展快，预后极差。②乳头湿疹样癌paget病，初发乳头刺痒、灼疼。以后表现为乳头处呈慢性湿疹样改变：发红、溃烂、潮湿、结痂，反复交替进行。局部有或无肿块。预后好，恶性程度低、转移少见。诊断与鉴别诊断诊断1、根据临床体检：无痛性孤立的肿块，硬、不光正、边界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窝征”。晚期可有破溃、卫星结节。2、乳腺透照、钼靶拍片、B超、核磁共振等有利于诊断。3、病理学证实。鉴别诊断早期或临床表现不典型的病例应和以下病与以鉴别1、乳腺囊性增生病好发于35-45岁左右的中年妇女，病变双侧，病程长，多表现为经前期疼痛，经后消失或减轻。双乳可触及肿块或结节，多在外上象限。肿块边界不清，成片状增厚，有触及表面颗粒感。可有压痛腋窝淋巴结不肿大。少数病人可有浆液性或血性溢液。2、乳腺纤维腺瘤多见于20-25岁的青年女性，与雌激素刺激有关。肿快多位于乳腺外上象限，多单发。呈圆形或椭圆形，表面光整、活动极好、边界清晰。易于诊断。3、乳管内乳头状瘤多发于40——50岁的妇女。多发于大导管近乳头膨大的部分。瘤体小，易出血。唯一的症状是乳头可有溢出性血性液体。体检有时在乳晕区可触及肿快。质地软，可推动。压迫肿快时候可有乳头溢液。X-线乳腺管造影、溢液细胞学检查有利于诊断。浆细胞性乳腺炎乳腺组织的无菌性炎症，以浆细胞浸润为主。60%呈急性炎症表现，肿快大时可成桔皮样观。40%呈慢性炎症改变，表现为乳晕旁肿快，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。急性期抗炎有效，但肿快可仍有，须手术治疗。乳腺结核1好发中、青年女性。2病程长，发展慢。3可表现为肿快，质地韧，边界不清，活动一般。可疼痛。4可有结核中毒症状，抗结核有效。TNM分期(1988年修订）T指原发灶T0：原发灶为查出Tis:原位癌T1:癌瘤长径≦2cmT2:癌瘤长径2,≦5cmT3:癌瘤长径5cmT4:癌瘤大小不计,但浸及皮肤或胸壁,炎性乳癌也在列N区域淋巴结N0:同侧腋窝淋巴结无肿大N1:同侧腋窝有肿大淋巴结,但可推动N2:同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合,或与周围组织粘连N3:有同侧胸骨旁淋巴结转移M远处转移M0:无远处转移M1:有锁骨上淋巴结转移或远处转移分期0期:TisN0M0Ⅰ期:T1N0MOⅡ期:T0~1N1M0,T2N0~1MO,T3N0M0Ⅲ期:T0~2N2MO,T3N1~2MOT4任何NM0,任何TN3MOⅣ期:包括M1下的任何TN治疗原则尽早实施手术，辅以化疗、放疗、激素、免疫等措施的综合治疗。1、手术原则：1无一种手术适合各种乳腺癌2生存率第一，其次是外观和功能3手术方式应根据病理分型、疾病分期、辅助治疗条件而定2化疗(chemotherapy)是重要的全身性治疗。可根据病情实施术前、术中、术后化疗。可降低术后复发率40%。浸润性乳腺癌应用化疗，可提高生存率。多采用联合化疗6周期。（CMF或CAF等乳腺癌辅助化疗方案1、TAC方案多西他赛阿霉素环磷酰胺2、AC方案阿霉素环磷酰胺3、TC方案多西他赛环磷酰胺4、FAC方案氟尿嘧啶阿霉素环磷酰胺5、AC-P方案阿霉素环磷酰胺紫杉醇其他分子靶向治疗赫赛汀等3放疗（Radiotherapy)常用深部X线o为局部治疗。术前放疗：部分病人使用可提高手术切除率。术后放疗：提高生存率，疗效肯定。姑息性治疗：适用于晚期病人。乳腺癌护理路径一：入院后至化疗前病情介绍患者黄毓芬，女，59岁，因诊断乳腺癌近两年，入院化疗。既往史：无入院评估：二级护理，普食，神志清，营养可，二便正常，右乳头上方皮肤溃疡增生灶，橘皮样阳性，功能锻炼可，无胸闷、气急等不会适，带入输液港，局部皮肤完好。患者跌倒评分为0分，NRS评分为0分，布雷登评分为22分。路径一：化疗前评估：患者T:36.5℃P78次/分BP122/71mmHg，神志清，营养中等，无贫血貌，输液港穿刺点皮肤无红肿，贴膜固定完好。路径一：化疗前护理问题：1.焦虑---与担心化疗副作用有关2.有感染的可能---与输液港置管及抵抗力低下有关3.自我形象紊乱路径一：化疗前护理措施：病情观察：(1)生命体征及疾病相关症状；(2)患者营养状况，有无乏力、贫血貌；(3)评估静脉通路：输液港穿刺点有无红肿渗液、贴膜固定是否完好、导管有无移位。(4)实验室及特殊检查结果。路径一：化疗前治疗处置：正确留取各项标本，及时完成各项检查；根据情况行输液港维护，评价患者携管注意事项掌握情况，根据情况落实并发症的预防措施。根据医嘱使用化疗前预处理药物。路径一：化疗前专业照顾高蛋白、高维生素易消化饮食输液港维护路径二：化疗当天护理问题：舒适的改变：恶心呕吐、乏力药物的毒性反应：消化道反应、神经毒性、过敏反应有跌倒等意外伤害的可能路径一：化疗前心理与健康指导：（1）热情接待患者，介绍病区环境及医务人员，减轻其焦虑情绪，帮助其尽快适应住院环境。（2）化疗前讲解化疗相关知识，倾听患者感受，帮助患者缓解焦虑情绪，保护隐私。路径二：化疗当天护理措施：病情观察：生命体征及疾病相关症状；局部皮肤反应：穿刺点有无红肿、渗出，输液港导管情况；消化道反应：食欲减退、恶心呕吐的程度、呕吐物的性状、量；腹痛、腹泻；过敏反应：皮肤红斑、皮疹，心率、血压的变化，有无胸闷呼吸困难，有无面色苍白、脉搏细速、全身湿冷等休克症状；神经毒性：有无手足、颜面、口周麻木；泌尿系毒性：有无血尿路径二：化疗当天治疗处置：用药顺序、时间正确；落实防跌倒措施。根据情况行PORT维护。呕吐时协助漱口，遵医嘱使用止吐药物。路径二：化疗当天专业照顾：化疗前2小时进食，清淡易消化饮食，少量多餐，不宜油腻、油炸、腌制食物，适量新鲜蔬菜水果，每日饮水大于2000-2500ml。限制陪探，预防交叉感染。根据自理能力给予相应生活照料。路径二：化疗当天心理与健康指导：清淡易消化饮食。多饮水，2000-2500ml/d。冬季注意保暖。关心体贴患者，鼓励自理，经常巡视，解决患者需求。患者出现身体不适时，给予安慰、指导，使其树立战胜疾病的信心路径三：化疗后护理问题：1、舒适的改变：恶心呕吐、乏力2、药物的毒性反应：消化道反应、神经毒性、骨髓抑制、肾脏毒性、心脏毒性3、有跌倒等意外伤害的可能路径三：化疗后护理措施：病情观察：生命体征及疾病相关症状；消化道反应：食欲减退、恶心呕吐的程度、呕吐物的性状、量；腹痛、腹泻；口腔黏膜溃疡骨髓抑制：乏力、贫血貌、皮肤黏膜出血、血象变化神经毒性：有无手足、颜面、口周麻木，有无手足掌面红肿、脱皮、疼痛肾脏毒性：血尿、肾功能心脏毒性：心悸、心慌，心律不齐水钠储留：颜面及肢体水肿，体重变化路径三：化疗后治疗处置：及时采血监测血象变化。遵医嘱用药。落实防跌倒措施。根据情况行输液港维护。路径三：化疗后专业照顾：室内活动减少外出，限制探视。进食清淡易消化、富含维生素B6饮食，每日饮水大于2000-2500ml。根据自理能力给予相应生活照料。路径三：化疗后心理与健康指导：指导个人卫生，预防呼吸道、泌尿道、胃肠道感染。冬季注意手足保暖，有脱皮时用剪刀修剪。多饮水，2000-2500ml/d。血小板低时避免碰撞，预防出血。关心体贴患者，及时了解心理变化，满足需求。路径四：出院当天护理问题：知识缺乏——与患者对出院后自我护理不了解有关化疗后毒性反应--与用药有关感染的可能--白细胞偏低路径四：出院当天护理措施：1.病情观察：(1)PORT穿刺点有无红肿、渗液，贴膜固定是否完好（2）观察有无恶心、呕吐等化疗反应（3）观察实验室检查路径四：出院当天治疗处置：（1）遵医嘱指导出院带药（2）根据情况行PORT维护。路径四：出院当天3.专业照顾：(1)高蛋白高维生素饮食。(2)注意休息，适当活动。路径四：出院当天心理与健康指导：PORT管携管出院注意事项。出院后复诊随访时间。出院后用药、饮食指导。避免去公共场所。与家属沟通，取得家庭支持与配合。谢谢！