乳腺癌术后上肢肿胀的原因及对策

1乳腺癌术后上肢肿胀的原因及对策2前言乳腺癌是严重影响女性身心健康的一种疾病，其发病率在女性恶性肿瘤中占第2位，而且近年来发病率逐渐上升。3前言目前治疗以手术切除为主，再辅以化疗、放疗和内分泌治疗。乳腺癌传统根治术或改良根治术不仅切除患侧乳腺，还要切除部分与上肢活动有关的胸大小肌及相关的神经、血管，并进行腋下淋巴结清扫，往往造成上肢淋巴液回流障碍，导致上肢水肿的发生。4前言有报道表明：按目前的常规乳腺癌改良根治术方法，术后上肢淋巴水肿的发生率为6％～62％，并且发病率随时间的推移而逐渐增加。术后3～6个月的发病率可以从5％上升到11％，77％的乳腺癌患者术后3年内发生了上肢淋巴水肿，之后上肢淋巴水肿的发病率以每年1％的幅度增加。5提纲淋巴水肿的分级淋巴水肿的发生机制产生淋巴水肿的原因淋巴水肿的预防淋巴水肿的治疗6淋巴水肿的分级目前临床上将淋巴水肿分为3级I级：轻度水肿，患肢功能不受影响，肿胀范围局限于上臂，加压时呈现凹陷性水肿，抬高时消退。II级：上肢有肿胀感，功能有一定影响，肿胀累及前臂，硬实，无凹陷性水肿，皮肤改变，毛发丧失，指甲改变。7淋巴水肿的分级8淋巴水肿的分级Ⅲ级：上肢活动明显受限，肿胀累及前臂，呈象皮肿，皮肤极度增厚，伴巨大皱褶。提纲9淋巴水肿的发生机制由于腋窝淋巴的清扫切断了上肢的淋巴回流通路，使上肢的淋巴不能充分引流，导致间质液中的蛋白浓度增高，滤过压增加，由于血浆蛋白减少，使胶体渗透压差降低，同时毛细血管渗透性增强，其结果是不能清除间质液中的蛋白质，导致间质蛋白浓度增高，血浆胶体渗透压差减少，离开毛细血管的液体量增加，最终出现水肿。10淋巴水肿的发生机制同时间质蛋白浓度增高不但吸引液体进入组织，也促发炎症和纤维化。淋巴细胞和巨噬细胞的循环受到障碍，皮肤的细胞介导性免疫力降低，故皮肤容易受损及继发感染。提纲11产生淋巴水肿的原因1.腋窝清扫范围不当乳腺癌手术方式需要广泛游离皮瓣和乳腺及腋窝脂肪淋巴组织，这无疑要切断上肢大部分淋巴回流通路。腋窝清除范围过大，清扫范围超过手术要求范围，更进一步破坏了上肢与颈部、胸部组织的本已有限的淋巴交通，尤其是损伤了沿头静脉走行的淋巴管，是导致其发生的主要原因。同时腋窝清扫范围也是影响水肿发生率的重要原因，有研究发现，腋清扫彻底者水肿发生率为36％，而未彻底清扫者仅为6％。12产生淋巴水肿的原因2.手术操作模式化追求乳腺癌手术范围的扩大化，清除范围超过手术要求。以往的手术治疗，无论腋淋巴结是否有转移，都常规行乳腺癌根治术，行腋窝淋巴结清扫术，常规剪开腋血管鞘，全程显示腋静脉外膜。这些都可以导致术后患侧上肢的肿胀。13产生淋巴水肿的原因3.术后感染由于细菌的侵入，引起淋巴管炎，必然造成淋巴管损伤、堵塞，导致淋巴水肿。术中游离皮瓣时操作不当，引起皮瓣坏死，植皮破坏了淋巴回流通路，加重淋巴水肿的发生，术后引流不畅，腋窝皮下积液使其周围组织水肿，淋巴管水肿、阻塞、纤维化，从而导致上肢与颈、胸部之间的淋巴交通不能很好的建立，造成淋巴液回流受阻，从而引起上肢肿胀。14产生淋巴水肿的原因4.术后放疗临床普遍认为手术加放疗的淋巴水肿发生率是单纯手术的一倍。一般常规性放射治疗不会损伤淋巴通道，但大剂量的放疗，可造成淋巴管道的损伤，尤其是腋淋巴清扫术后已使淋巴回流通路受损，容易引起淋巴阻塞，造成淋巴水肿。提纲15淋巴水肿的预防1.腋清扫范围应适当由于腋清扫范围对水肿发生影响很大，故应当注意清扫操作要符合手术规范，适当采用保守性手术方式。16淋巴水肿的预防2.以改良根治术替代根治术近年来认为乳腺癌很大程度上可以视为一种全身性疾病，很多患者手术切除范围可以适当缩小。改良根治术的治疗效果并不亚于根治术，而规范的全身性治疗有可能会提高患者的预后，以改良根治术替代根治术可以使淋巴回流的代偿功能得到更好的保护，而其他与水肿发生有关的术后并发症也可能减少。17淋巴水肿的预防3.术中保留腋鞘有研究报道，对术中静脉周围未发现明显肿大淋巴结的病人可采取保留腋鞘的方法，既避免了术中可能造成的腋静脉损伤，又可防止术后腋静脉周围过度粘连压迫，而且还可能保留部分上肢回流的淋巴管，可以有效的预防上肢水肿。18淋巴水肿的预防4.严格掌握放疗指征放疗的指征应当严格掌握，不宜过度应用。照射的范围和剂量也应当注意个体化。对于腋清扫手术十分彻底而淋巴结转移不很严重的患者，尤其是其中转移限于胸小肌以下水平者，更不宜对腋窝进行过度照射。癌肿位于乳腺内侧、基本没有腋窝淋巴结转移的患者，放疗的重点是乳内淋巴结，而不是腋窝。19淋巴水肿的预防4.严格掌握放疗指征对转移淋巴结14个或未行腋区淋巴结清扫者，对应行腋区放疗者适当延长手术与放疗的时间间隔，最好在手术后间隔二个月后再辅行腋区放疗。20淋巴水肿的预防5.预防和及时处理手术并发症6.注意手术侧上肢的保护和功能锻炼提纲21淋巴水肿的治疗手术治疗物理治疗介入化疗肿胀吸脂术药物治疗22淋巴水肿的治疗手术治疗淋巴管－静脉吻合、分流术，前臂组织的切除性手术、缩减手术、真皮片埋藏手术等，对症状改善有疗效X23淋巴水肿的治疗2.物理治疗可采用肢体康复训练，同时配合循经揉压，使肌肉松弛，解除麻木和肌肉萎缩，改善局部血液循环，从而缓解上肢水肿。X24淋巴水肿的治疗3.介入化疗有报道采用经皮股动脉穿刺插入导管，导管头端置于患侧锁骨下动脉造影后，越过椎动脉开口行肱动脉暂时外压阻断后缓慢灌注药物，一般药物多为多柔比星，氟尿嘧啶脱氧核苷，米西林或顺铂。此方法技术简单，操作时间短，对患者损伤小，能显著提高患者的生活质量，与全身化疗相比，其毒副反应较轻，易被患者接受。X25淋巴水肿的治疗4.肿胀吸脂术【原理】此方法原理基本与吸脂术相同，通过对水肿肢体的皮下组织的抽吸，直接减少主要产生淋巴液的组织——皮下组织，使其产生淋巴液的绝对量减少，缓解肢体水肿。26淋巴水肿的治疗4.肿胀吸脂术【操作步骤】常规消毒后，将麻醉肿胀混合液（500ml生理盐水＋2％利多卡因15ml＋肾上腺素0.5mg＋5％碳酸氢钠10ml）注入患侧上肢淋巴水肿区的皮下组织内，用量以皮下变苍白为度，一般为1200ml左右。然后用常规吸脂的吸头，连接能产生约0.08Mpa负压的吸引器，按吸脂方法反复抽吸，亦可环形抽吸，直到皮下组织变薄，连皮肤一起捻起约为1cm左右，最后缝合皮肤吸口，用弹力绷带从远端开始加压包扎，一般不防止引流。术后常规抗感染治疗。术后常规戴弹力套3个月。27淋巴水肿的治疗4.肿胀吸脂术【优点】不会损伤重要的血管及神经，无严重的并发症,同时由于皮下组织大部分去除，水肿减轻，淋巴水肿的肢体的外形也得到很大程度的改善，外观明显缩小，活动明显轻松，灵活，提高了患者的生活质量。【适应人群】一般情况好，乳腺癌无原位复发、转移，心肺功能及出、凝血时间正常者。X28淋巴水肿的治疗5.药物治疗西药利尿剂福尔平中药提取物及中药汤剂β－七叶皂甙钠草木犀流浸液片中药汤剂29淋巴水肿的治疗利尿剂适当应用利尿剂，减少水钠潴留X30淋巴水肿的治疗福尔平【用法】口服每日3次，每次2片，连续服用16－32天【机理】其能够阻止毛细血管内液体和蛋白的渗出，活化机体的网状内皮系统，增强巨噬细胞的吞噬能力，促进水肿组织内的蛋白水解和吸收，同时可以改善淋巴回流。X31淋巴水肿的治疗β－七叶皂甙钠是由中药娑罗子中提取的物质，通过促进肾上腺皮质增加皮质醇类化合物的分泌及增加机体和静脉组织中前列腺素PGF2的分泌，从而产生抗炎抗渗出作用。已知前列腺素PGE1能使微血管和细胞的通透性增加导致水肿，而PGF2能拮抗PGE1的作用。β－七叶皂甙钠促进机体分泌PGF2，降低微血管和细胞通透性，并提高静脉张力，加快静脉回流，对乳腺癌术后患侧上肢水肿有确切的预防作用。X32淋巴水肿的治疗草木犀流浸液片是从豆科植物草木犀的叶和花中提取的以草木犀流浸液为主要成分精制而成的纯植物制剂。33淋巴水肿的治疗【药理药效作用】（1）减轻由于各种原因造成的毛细血管壁通透性增加，阻止血清蛋白的丧失，维持正常的胶体渗透压，从而起到抗水肿的作用。（2）增加毛细血管强度，改善动、静脉血流，改善末梢循环，增加血液流量。（3）解除淋巴管痉挛，增加淋巴液流量，改善淋巴循环。34淋巴水肿的治疗【药理药效作用】（4）预防和治疗血栓、栓塞形成。（5）抑制炎性介质合成和释放，减轻炎症反应程度，具有强力镇痛、抗炎作用。（6）赋活网状内皮系统，增加新生肉芽组织的生成，促进创面愈合。（7）抑制肾小管钠和氯的重吸收，发挥利尿消肿作用。35淋巴水肿的治疗此外，草木犀流浸液中的主要成分有香豆素，而香豆素对于减轻乳腺癌术后上肢水肿及烧伤后皮肤水肿有显著作用。X36淋巴水肿的治疗谢丹等人认为患侧上肢肿胀为手术造成脉络损伤，导致静脉阻塞不同，加之术后脾胃受损，运化功能失司，津液不能循经而行，溢于脉外而成。其治疗的根本在于益气活血、通络消肿，并自拟乳癌消肿汤，方为：黄芪，党参，白术，川芎，当归，芍药，桂枝，地龙，忍冬腾，茯苓，扁豆。37淋巴水肿的治疗金军等人选用益气健脾之太子参、黄芪、白术，使气旺以促血行湿化同时使祛瘀利水而不伤正，同时辅以当归、益母草、川芎、桃仁、红花、赤芍活血化瘀，路路通、地龙疏通经络，泽泻、王不留行、车前草利水消肿，并以桑枝活络利水并引诸药直达病所，使气旺血行湿化，肿胀自消。38淋巴水肿的治疗樊凤英等认为本病本虚标实,虚实夹杂,气虚血痹,治当益气活血,通络利水,以益气活血之补阳还五汤加减治疗,治疗前后差别有统计学意义(P0.01)。3939淋巴水肿的治疗周月芬认为手术治疗损伤脉络,更耗气伤血,使正虚者更虚,邪实者更实,以致气虚不能推动血行湿化,水湿停聚,瘀阻脉络而成肿胀;此气虚为本,血瘀湿阻为标,治以补阳还五汤加茯苓、泽泻,可补气活血,除湿消肿,总有效率达93.7%.40淋巴水肿的治疗吴玉华等认为当归芍药散加味治疗乳腺癌术后上肢肿胀,方证合拍,气血水同治,瘀去水消,肿胀日减;同时配合功能锻炼,使局部气血运行通畅,巩固疗效,预防复发;总有效率86.8%。41淋巴水肿的治疗郑武等用血府逐瘀汤加减结合功能锻炼治疗,可明显改善红细胞聚集性及变形能力,提高微循环的灌注,加快血流速度,降低毛细血管通透性,促进渗出物的吸收;术后及时正确地对患肢进行功能锻炼,可有效地促进患肢淋巴的回流以消除水肿;有效率93.3%。42小结乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿是一个慢性过程，目前淋巴水肿的治疗尚缺乏有效的方法，还需要在临床中继续探索其他行之有效的治疗方法。前言