乳腺癌术后乳房再造的策略

乳腺癌术后乳房再造的策略天津医科大学附属肿瘤医院乳房再造科尹健本资料仅代表个人观点，旨在促进学术信息的沟通和交流。处方请参考国家食品药品监督管理总局批准的药品说明书。仅供医疗卫生专业人士参考。P-HER-2016.03-043ValidUntil2018.031.乳房再造的时机与方式原则第一是安全，第二是美观修复重建手术的原则•尽可能选择一期修复身体•避免二次手术的痛苦•避免失去乳房的痛苦•更少的经济负担•更好的美学效果心理经济美学选择乳房再造时机的依据•肿瘤分期•辅助治疗方案•患者的身体状况•患者的意愿即刻乳房再造的安全性是否影响乳腺癌辅助治疗？是否影响肿瘤演变过程？是否影响对复发的检查？是否仅适用于早期患者？对术后化疗没有影响•尽管化疗增加乳房再造并发症的发生率，但乳房再造–不会推迟术后辅助化疗的开始时间–不会增加化疗副反应的发生率–不需要改变化疗剂量–不影响化疗的正常周期ArchSurg.2004;139:988-91.EurJSurgOncol.2004;30:624-7.BreastCancerResTreat.2000;60:267-75.AmJSurg.2002;183:218-21.•多数（66%）医生不为术后需要放疗的患者实施即刻乳房再造•多数（64%）医生会为在实施乳房切除术时不确定是否需要放疗的患者实施即刻乳房再造–扩张器和假体是首选，其次是游离TRAM•对于放疗后延期再造，最常选择带蒂TRAM不影响肿瘤演变作者发表年份例数中位随访结论PetitJY等2008即刻再造518例乳房切除159例70月总生存无差异无病生存无差异BezuhlyM等2009即刻再造8483例乳房切除46177例59月即刻再造组乳腺癌特异生存改善，乳腺癌死亡风险下降26%NedumparaT等2011即刻再造136例乳房切除555例55月总生存无差异至复发时间无差异至远处转移时间无差异根据NPI进行亚组分析•3个亚组中，即刻乳房再造组的OS均不低于乳房切除组•在NPI好和NPI差两个亚组中，即刻乳房再造组的OS有优于乳房切除组的趋势TheBreast.2011;20:437-43.•3个亚组中，即刻乳房再造组的复发率均不高于乳房切除组根据NPI进行亚组分析TheBreast.2011;20:437-43.•3个亚组中，即刻乳房再造组的至远处转移时间均与乳房切除组没有差异根据NPI进行亚组分析TheBreast.2011;20:437-43.不影响复发的检出PlastReconstrSurg.2008;121:381-8.复发的检出方法•多数复发可通过体格检查发现。•应注重影像学检查，如乳腺钼靶、超声、MRI。•最可靠的诊断方法是空心针穿刺活检或切开活检。即刻乳房再造的禁忌证•没有即刻乳房再造的意愿•身体状况不能耐受手术•炎性乳癌•已有远处转移•对术后需要放疗者要谨慎放疗对自体组织乳房再造的影响•放疗增加乳房再造的并发症。•无论是即刻乳房再造术后放疗还是放疗后延期再造，皮瓣并发症的发生率都没有区别。AnnPlastSurg.2008;60:568-72.放疗对假体乳房重建的影响PlastReconstrSurg.2004;113:877-81.RadiotherOncol.2009;90:141-7.JPlastReconstrAesthetSurg.2006;59:1043-51.修复重建手术的原则•能用简单手术收到同样效果，就不采用复杂手术修复重建手术的原则•既要考虑受区外形的良好恢复，又要尽可能减少供区的损伤制定个体化的乳房再造方案•选择乳房再造的时机–肿瘤分期–辅助治疗方案–身体状况–意愿•选择乳房再造的方式–意愿–全身情况–局部条件医生熟练掌握各种再造技术为前提全身情况•吸烟史：术前和术后至少戒烟4周谨慎采用显微外科皮瓣的术式•BMI30kg/m2•合并症：心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病、深静脉血栓史尽量简化手术方案•生育史：对今后有怀孕生育意愿的患者慎用腹直肌肌皮瓣局部条件•患侧：皮肤及组织缺损情况乳腺癌术后伤口愈合情况放疗史•健侧乳房情况•腹部手术史：各种腹部手术对皮瓣选择的影响不同吸脂术后不宜选择穿支皮瓣•供受区血管状况术前评估•术前常规检查•超声检查vsCTA•腹壁膨出/疝（超声12.5%，CTA0%，p=0.013）•CTA使外科医生术中压力从72.3降至42.9（p=0.007）Microsurgery.2013;33(6):496-502.2.再造乳房与健侧乳房的修整瘢痕防治•瘢痕是影响乳房再造术后满意度的重要因素•术前：切口尽量放置于隐蔽位置切口方向与瘢痕产生有密切关系•术中：无菌技术、精细操作，减少异物接触•术后：佩戴适合的胸罩减少切口张力外用硅胶片或凝胶进行预防性辅助治疗出现瘢痕增生时应采取综合瘢痕治疗措施再造乳房的修整•应参照健侧形态对再造乳房进行形态与大小的调整•常用措施–脂肪注射移植–皮瓣修整–假体位置调整–脂肪抽吸–乳房下皱襞成形–瘢痕松解改形健侧乳房的修整•常需参照再造乳房形态对健侧乳房进行修整•常用方法–乳房缩小术–乳房上提术–乳房增大术3.乳头乳晕再造即刻乳头乳晕再造的优缺点【优点】•不需要再次手术的时间和费用•再造乳晕所需皮肤可以从剩余皮瓣获取,不需切取身体其他部位皮肤【缺点】•皮瓣是否全部成活尚不明确•皮瓣没有经过消肿、塑形•患者在麻醉状态再造乳头乳晕的位置不准确延期乳头乳晕再造的优缺点【优点】•再造乳房已成活，且已消肿，增加再造乳头乳晕的成活率。•患者可以和医生共同探讨新乳头乳晕的大小、位置，患者满意度高【缺点】•需要再次手术的时间和费用•可能需要从身体其他部位切取再造乳晕所需皮肤【时机】•乳房再造术后3月后•对于接受乳腺癌辅助治疗患者，乳头再造时间相应后延乳头再造的方法•局部皮瓣再造——应用较广泛，并被多数患者接受•移植物再造乳头再造的方法•局部皮瓣再造–中心蒂皮瓣（centrallybasedflaps）：由于蒂部组织向心性回缩的力量较大，造成术后再造乳头突出度明显减少–真皮下皮瓣（subdermalpedicledflaps）中心蒂皮瓣单蒂皮瓣双蒂皮瓣乳头再造的方法•局部皮瓣再造——应用较广泛，并被多数患者接受–中心蒂皮瓣（centrallybasedflaps）–真皮下皮瓣（subdermalpedicledflaps）：相对回缩力较小，更常用三叶皮瓣（Little’sskateflap）星型皮瓣（starflap）乳头再造的方法•局部皮瓣再造•移植物再造–移植物来源可为耳垂、阴唇、肚脐、趾腹、健侧乳头等等，但多数移植物重建术后挛缩造成乳头突出度减少，仅有使用健侧乳头重建后可获得较稳定的术后效果。–由于使用健侧乳头重建需要破坏正常乳头结构，目前仅在健侧乳头较大的情况下，或是假体表面皮肤较薄不适宜局部皮瓣重建乳头时，才会考虑此种重建方式。–使用软骨、脂肪、异体移植物作为填充物?