直肠癌新辅助治疗解读

2016CSCO结直肠癌指南发布会上海直肠癌新辅助治疗解读中山大学肿瘤医院高远红复旦大学肿瘤医院李桂超章真2016-12-182016CSCO结直肠癌指南发布会上海4.1.3cT3以上或N+（局部进展期）直肠癌的治疗2016CSCO结直肠癌指南发布会上海解读内容•直肠癌术前新辅助放化疗的定位•同期放化疗的化疗药物选择•长程放疗与短程放疗•新辅助放化疗后-手术的时间间隔•调强放疗与三维放疗•术后辅助化疗2016CSCO结直肠癌指南发布会上海1.术前新辅助放化疗仍是中低位局部晚期直肠癌的基本治疗策略2016CSCO结直肠癌指南发布会上海直肠癌单纯手术治疗局部复发率TNM分期临床分期局部复发率T1-2N0M0I10%T3-4N0M0T1-2N1M0ⅡA-ⅡBⅢA15%-30%T3-4N1-2M0ⅢB-ⅢC40%-50%2016CSCO结直肠癌指南发布会上海直肠癌单纯手术的生存率TNM分期临床分期5年生存率T1-2N0M0I90%T3-4N0M0ⅡA-ⅡB60-85%T1-2N1M0T3-4N1M0T1-4N2M0ⅢAⅢBⅢC25-65%TanyNanyM1IV5-7%2016CSCO结直肠癌指南发布会上海手术+术后辅助放疗/化疗，优于单纯手术：---降低复发、提高生存–NSABPR01•术后放疗降低局部复发16%-25%•术后化疗提高了DFS、OS–GITSG•放疗+化疗降低了各类复发33%-55%NEJM1985;312(23):1465-72,JNatlCancerInst1988;80(1):21-29NIHconsensusJAMA1990;264(11):1444-50NEJM1991;324(11):709-15JClinOncol1997;15(5);2030-9JClinOncol1993;11(10):1879-872016CSCO结直肠癌指南发布会上海SwedishRectalTrial.NEnglJMed1997;336:980-98727%11%74%65%P0.001P=0.002局部复发率生存率术前放疗+手术，优于单纯手术2016CSCO结直肠癌指南发布会上海术前放化疗术后放化疗P值局部复发6%13%0.006远处转移30%34%NS3-4级毒性27%40%0.05总生存76%74%NS保肛率39%19%0.05Saueretal.NEnglJMed.2004.21;351:1731-40术前放化疗，优于术后放化疗2016CSCO结直肠癌指南发布会上海LROSMR术前同期放化疗，优于术后同期放化疗6%VS13%P=0.00676%VS74%P=0.8036%VS38%P=0.84SauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,20042016CSCO结直肠癌指南发布会上海术前同期放化疗优于术后同期放化疗RohMS,etal.JCO,27:5124-5130,2009术前放化疗(%）术后放化疗（%）P值5年无病生存率64.753.40.0115年总生存率74.565.60.0655年总复发率23.927.50.0125年局部区域复发率10.710.70.693pCR15.0//NSABPR-032016CSCO结直肠癌指南发布会上海推荐1术前新辅助放化疗+手术+辅助化疗的治疗策略，仍是中低位局部晚期直肠癌（Ⅱ、Ⅲ期）的标准治疗策略。“术前化疗+放化疗+手术”策略证据来源于少数Ⅱ期或回顾性临床研究，可作为一种治疗选项。局部复发风险低者考虑“手术+辅助化疗”，或“新辅助化疗+手术+辅助化疗”。证据来源于少数Ⅱ期或回顾性临床研究。2016CSCO结直肠癌指南发布会上海（1）5-Fu与Capecitabine（Xeloda）等效吗？2.同期新辅助放化疗方案中药物的选择2016CSCO结直肠癌指南发布会上海直肠癌术前同期放化疗随机研究术前术后例数pCR(%)保肛(%)局部复发(%)5年DFS(%)5年OS(%)EORTC22921Bosset2006RTRTRT/5-FURT/5-FU5-FU/FA5-FU/FA1011514P=0.00150.552.817.19.68.77.6P=0.00254566566FFCD9203Gerard2006RTRT/5-FU5-FU/FA5-FU/FA7333.611.4P=0.001525316.58.1P=0.00356596667PolishBujko2007RT(5x5)RT/5-FU3120.715.2P=0.001615891458(4)55(4)67(4)66(4)BossetJF,etal.NEJM,355:1114-1123,2006BossetJF,etal.JCO,23:5620-5627,2005ColletteL,etal.JCO,25:4379-4386,20072016CSCO结直肠癌指南发布会上海直肠癌术前放化疗：5Fuvs.Xelada（Ⅲ期研究-1）随机分组对照组（N=127）实验组（N=97）RT：50.4Gy5-FU：500mg/m2,D1-5,2周期LV：20mg/m2,D1-5,2周期RT：50.4GyXeloda：1650mg/m2,D1,2周期LV：20mg/m2,QD,2周期Kimetal.JKoreanMedSci.2006;21:52-572016CSCO结直肠癌指南发布会上海5-Fu组Xeloda组P值pCR11.422.20.0042降期(T)3961.10.002降期(N)68.787.50.0005保肛率42.166.70.021直肠癌术前放化疗：5Fuvs.Xelada（Ⅲ期研究-1）Kimetal.JKoreanMedSci.2006;21:52-572016CSCO结直肠癌指南发布会上海直肠癌术前放化疗：5Fuvs.Capecitabine（Ⅲ期–NSABPR04）JClinOncol2014；32:1927-342016CSCO结直肠癌指南发布会上海NSABPR045Fu与CAPE疗效与毒副反应相当（1608例）2016CSCO结直肠癌指南发布会上海推荐2-1术前同步放化疗方案中，同步化疗药物5FU与CAPE等效，推荐等级相同JClinOncol2014；32:1927-342016CSCO结直肠癌指南发布会上海（2）同期放化疗方案中的奥沙利铂2.同期新辅助放化疗方案中药物的选择2016CSCO结直肠癌指南发布会上海直肠癌术前放化疗：±奥沙利铂（NSABPR04）JClinOncol2014；32:1927-342016CSCO结直肠癌指南发布会上海直肠癌术前放化疗：±奥沙利铂（NSABPR04）•没有带来临床结局的进一步改善，包括研究终点ypCR、保肛率、手术切除率等，反而毒性增加•需要长期随访以观察远期的局部复发率及PFS2016CSCO结直肠癌指南发布会上海直肠癌术前放化疗：±奥沙利铂（STAR01）pCR16%vs16%G3-4毒副反应8%vs24%,p0.0012016CSCO结直肠癌指南发布会上海后续报道：STAR-01研究的总生存率R04研究的局部控制结果2016CSCO结直肠癌指南发布会上海直肠癌术前放化疗：±奥沙利铂（ACCORD12/0405-Prodige2）•相似结果-CAPE/RT（45Gy）与CapeOx/RT（50Gy）-研究终点：pCR(13.9%vs19.2%,p=0.09)-Near-pCR(39.4%vs28.9%,p=0.08)-CapeOx/RT放疗剂量较高（50Gy）-未转化生存获益:3年局部复发率、OS、DFS2016CSCO结直肠癌指南发布会上海直肠癌术前放化疗：±奥沙利铂（CAO/ARO/AIO-04）•阳性结果-FU/RT（45Gy）与FU+Ox/RT（45Gy）-pCR(17%vs.13%,p=0.034),5FU应用有差异-主要终点：3年DFS（75.9%vs71.2%,p=0.03)-辅助化疗中应用了奥沙利铂2016CSCO结直肠癌指南发布会上海推荐2-2术前同步放化疗方案中，不推荐使用奥沙利铂JClinOncol2014；32:1927-342016CSCO结直肠癌指南发布会上海（3）同期放化疗中伊立替康(CPT-11)2.同期新辅助放化疗方案中药物的选择2016CSCO结直肠癌指南发布会上海pCR:14%-38%；降期：35%-78%Anti-CancerDrugs2011,2:324–329研究一：Revew2016CSCO结直肠癌指南发布会上海研究二Ⅱ期临床:Irinotecan+CapecitabineJClinOncol.2011Mar10;29(8):1042-92016CSCO结直肠癌指南发布会上海指标疗效T降期67%N降期80%pCR22%CRM(-)92%3年无局部复发生存率96.9%3年无远转生存率63.5%3年总生存率88.2%SimonGollimneetal.JCO.2011;29(8:1042-49)结果NWCOG-22016CSCO结直肠癌指南发布会上海2016CSCO结直肠癌指南发布会上海RTOG02472016CSCO结直肠癌指南发布会上海推荐2-3尽管已为部分Ⅱ期临床研究，提示伊立替康在直肠癌术前同步放化疗取得了满意的疗效，但仍没有Ⅲ期研究的结果，因此不作为常规推荐。JClinOncol2014；32:1927-342016CSCO结直肠癌指南发布会上海3.直肠癌放疗：长程放疗与短程放疗？2016CSCO结直肠癌指南发布会上海基本概念长程放疗(Long-courseradiotherapy,LR)45-50.4Gy/25-28F/35-42d放疗后4周以后手术治疗少数欧洲国家,美国标准治疗短程放疗(Short-courseradiotherapy,SR)25Gy/5F/7d(5Gy×5d)放疗后1周内手术治疗北欧国家标准治疗2016CSCO结直肠癌指南发布会上海5Gy×5d2016CSCO结直肠癌指南发布会上海短程放疗vs.长程放疗T3LARCN=316SC:25Gy(5Gy*5)LC:50.4Gy(1.8Gy*28)+5FU/LV7天内手术4-6周TME手术6个疗程辅助化疗4个疗程辅助化疗JClinOncol.2012.30(31):3827-33随机Trans-TasmanRadiationOncologyGroupTrial01.042016CSCO结直肠癌指南发布会上海01.04短程与长程放疗：无复发生存、总生存率相当JClinOncol.2012.30(31):3827-332016CSCO结直肠癌指南发布会上海01.04短程与长程放疗：局部复发率与远处转移率无差异NganSY,etal.JClinOncol.2012.30(31):3827-33•5年累计远处转移率：27%（SC）VS30%（LC），P=0.89•5年累计局部复发率：7.5%（SC）VS5.7%（LC），P=0.512016CSCO结直肠癌指南发布会上海01.04长程放疗降期优势明显因素手术发现SCLCp值No.ofPts%No.ofPts%距肛门距离0-5cm483030190.0175-10cm8654875510-12cm24154025ypT02124150.00117443235224327310667825248543T降期降期ypT0-2442871450.002未改变ypT3106674025升期ypT48543JClinOncol.2012.30(31):3827-332016CSCO结直肠癌指南发布会上海01.04长程、短程放疗：G3-4远期放疗毒性无差别JClinOncol.2012.30(31):3827-332016CSCO结直肠癌指南发布会上海推荐3建议MDT讨论,是否采用短程放疗;主要考虑降期的必要性和急性与可能长期毒性。-短程放疗：相对局限的肿瘤、淋巴结无转移-长程放疗：需要降期者2016CSCO结直肠癌指南发布会上海4.新辅助放化疗后，等待手