哮喘临床治疗策略(湖南2003)

支气管哮喘长期治疗的常见问题广州呼吸疾病研究所：陈荣昌哮喘的症状(%)UKNewZealandAustraliaRepublicofIrelandCanadaPeruCostaRicaBrazilUSAParaguayUruguayPanamaKuwaitSouthAfricaMaltaFinlandLebanonKenyaGermanyFranceJapanThailandSwedenHongKongPhilippinesBelgiumAustriaIranArgentinaEstoniaNigeriaSpainChileSingaporeMalaysiaPortugalUzbekistanOmanItalyPakistanLatviaPolandAlgeriaSouthKoreaMoroccoMexicoEthiopiaIndiaTaiwanRussiaChinaGreeceGeorgiaRomaniaAlbaniaIndoesia0510152025303540中国ISAAC,Lancet1998;351:122-33儿童哮喘患病率在国际间的分布哮喘是常见病02468101219741980198519881991199419951998华南台湾哮喘患病率年5-15岁13-15岁哮喘的患病率在增加70605040302085868788899091929394Rate/1,000PersonsYear1818-4445-6465+Total(AllAges)Age(years)TrendsinPrevalenceofAsthmaByAge,U.S.,1985-1996959680亚太地区哮喘现状研究(AIRIAP)在中国的发现哮喘的防治水平不容乐观！GINA治疗纲领AIRIAP调查结果不影响睡眠高达27%的哮喘患者至少每周有一次影响睡眠不因病耽误学习或工作过去一年22%的成年患者误工，49％的儿童患者耽误了学习无需(或很少需要)医院急诊或住院33%的患者于去年在医院接受急诊其中15%的患者在去年住院维持正常活动水平在过去的四周中，大约68%的患者在进行体力活动时有过哮喘症状其中45%的患者感到哮喘限制了他们的活动肺功能正常或接近正常42%以上的患者从未进行过肺功能测试中国哮喘控制现状与治疗目标的差距AIRIAP研究2001年目前哮喘防治的常见问题•不重视明确诊断与鉴别诊断•早期治疗不重视•哮喘严重度分级错误•哮喘急性发作治疗方法•对吸入激素的过分担心•对吸入装置使用中存在问题•缺乏长期治疗的计划•病人的教育不足，依从性低•伴发病的处理不足哮喘控制不理想哮喘的临床表现:一、临床症状：喘息、咳嗽、咳痰、胸闷、气促二、体征：呼吸↑，心率↑，哮鸣音，过度充气三、临床特点:反复发作性，可逆性、季节性、时间节律性哮喘的症状49%66%58%0%10%20%30%40%50%60%70%喘息反复咳嗽夜间咳嗽占病例百分比(广东青少年患病率为1.96%)气道高反应性严重程度分布01020304050607080中-重度轻度极轻度病例数(广东青少年患病率为4.08%)哮喘的诊断标准一、临床诊断（1）典型的临床表现，（2）平喘药物治疗有效（3）除外其它疾病引起的喘息；二、证实诊断的方法（1）最高呼气流速（PEF）监测（2）支气管舒张剂吸入试验（3）支气管激发试验明确诊断和鉴别诊断的意义一、临床诊断：只能诊断典型病例二、临床表现不典型或治疗效果不理想时，需要进行证实诊断的检查三、证实诊断的检查：确定诊断、鉴别诊断、严重程度分级、疗效观察、指导治疗方案的调整喘息的鉴别诊断•哮喘•慢性支气管炎•慢性支气管炎+哮喘•上气道阻塞性疾病（肿瘤，内膜结核等）•痰液粘稠，排痰障碍•心源性哮喘•鼻塞（儿童夜间喘息）气促的鉴别诊断•COPD•哮喘（老年人）•心功能不全•间质性肺疾病•其它流速容量正常舒张前舒张后RVTLC容量时间流速-容量曲线时间-容量曲线支气管舒张试验或强化平喘治疗前后肺功能比较目前哮喘防治的常见问题•不重视明确诊断与鉴别诊断•早期治疗不重视•哮喘严重度分级错误•哮喘急性发作治疗方法•对吸入激素的过分担心•对吸入装置使用中存在问题•缺乏长期治疗的计划•病人的教育不足，依从性低•伴发病的处理不足哮喘控制不理想支气管哮喘的早期治疗敏感状态慢性炎症气道重塑开始治疗早期治疗与肺功能改善FEV1的每年增长（%预计值）108642022-33-55吸入激素前的哮喘患病时间(年)Agertoft&Pedersen,RespMed199505001000早期吸入激素对远期疗效的影响（平均4.5年治疗后）mg吸入激素量FEV1%predicted早期治疗延期治疗p0.05p0.01***60708090100110***Agertoft&Pedersen,RespMed1995目前哮喘防治的常见问题•不重视明确诊断与鉴别诊断•早期治疗不重视•哮喘严重度分级错误•哮喘急性发作治疗方法•对吸入激素的过分担心•对吸入装置使用中存在问题•缺乏长期治疗的计划•病人的教育不足，依从性低•伴发病的处理不足哮喘控制不理想白天症状夜间症状FEF四级严重持续连续有症状体力活动受限频繁预计值的60%变异率30%三级中度持续每日有症状每日应用2激动剂发作时影响活动1次/周预计值的60%预计值的80%变异率30%二级轻度持续1次/周但1次/日2次/月预计值的80%变异率20-30%一级间歇发作1次/周间歇发作2次/月无症状预计值的80%PEF正常,变异率20%未用药哮喘病人严重度分级诊断标准(GINA2002)白天症状,夜间症状,肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗已用药哮喘病人严重度分级诊断标准(GINA2002)目前治疗用药级别间歇发作中度持续重度持续轻度持续间歇发作中度持续重度持续轻度持续重度持续中度持续轻度持续重度持续重度持续实际严重程度分级间歇发作用药轻度持续用药中度持续用药中度持续重度持续重度持续病人症状及目前治疗的肺功能病例1男性，8岁，因反复咳嗽、气喘3年就诊。一直末予系统治疗。近月症状较频繁，白天症状每周有三至四次发作，每周夜间憋醒2至3次，FEV155%Pre。哮喘严重程度？轻度持续中度持续重度持续重度持续性哮喘女，46岁，反复咳嗽，喘息近40年，近半年规律使用BDP1000ug/天，缓释茶碱0.4gid，Ventolinprn，仍间有咳嗽，气促，夜间有轻度喘息，可耐受。近一个月因感冒症状加重，日夜均有喘急发作以活动后明显，尚可平卧吸入Ventolin可溶解。体查：呼吸音弱，闻干湿罗音，颈部因为呼气少许高调干罗。肺功能检查：FEV1/FVC＝62%，FEV1=1.81l，占预计值66%。病例(2)中度持续的治疗方案中度持续中度持续应予：重度治疗方案(ICS+LABA)病情严重的哮喘：控制不良的比例高欧洲020406080100完全控制良好控制USA020406080100亚太地区020406080100Laietal.EurRespirJ2001Rabeetal.EurRespirJ2000Rickardetal.JAllergyClinImmunol1999重度中度轻度间歇重度中度轻度间歇重度中度轻度间歇目前哮喘防治的常见问题•不重视明确诊断与鉴别诊断•早期治疗不重视•哮喘严重度分级错误•哮喘急性发作治疗方法•对吸入激素的过分担心•对吸入装置使用中存在问题•缺乏长期治疗的计划•病人的教育不足，依从性低•伴发病的处理不足哮喘控制不理想哮喘急发：重要的医疗措施•严密观察病情与治疗后的反应•积极使用吸入支气管舒张剂•有指征时：及时使用全身激素•吸氧（有需要时）•做好人工通气的准备急性期的有效处理的好处：（1）尽快完全缓解、肺功能恢复到最佳状态；（2）避免近期内复发；（3）有利于长期的治疗。目前哮喘防治的常见问题•不重视明确诊断与鉴别诊断•早期治疗不重视•哮喘严重度分级错误•哮喘急性发作治疗方法•对吸入激素的过分担心•对吸入装置使用中存在问题•缺乏长期治疗的计划•病人的教育不足，依从性低•伴发病的处理不足哮喘控制不理想抗炎药物使用不足，快速缓解症状药使用相对多抗炎药物快速缓解剂Dataonfile.GlaxoSmithKlineRabeetal.EurRespirJ2000病人%病人%欧洲亚太地区重度中度轻度间歇重度中度轻度间歇吸入的安全性：无不良事件的增加安慰剂辅舒酮总数148(39%)138(37%)下呼吸道总数101(27%)85(23%)COPD78(21%)59(16%)心血管总数44(12%)41(11%)MI9(2%)8(2%)心衰8(2%)2(1%)CVA5(1%)5(1%)751例COPD，辅舒酮500mg，Bid,3年BMJ320（13）2000吸入（表面）激素•哮喘的第一线的基本治疗•长期治疗的基本用药•针对炎症（基本病变）的治疗•减少全身性的不良反应C=0CH3HOCH3CH2-OH……...OHOHC=0CH3HOCH3CH2-OH……...OCH3OH…...F…...OCH3CC=0CH3HOCH3CH2-OH……...OCH3OH…...OCH3C….FC=0CH3HOCH3CH2-O-CO-C2H5……...O-CO-C2H5OHCH3….Cl氢化可的松氟尼缩松曲安缩松二丙酸倍氯米松表面激素的效价比较激素局部作用全身作用强的松11地塞米松1821-磷酸地塞米松68倍氯米松11二丙酸倍氯米松5006布地耐德6003氟替卡松10001?80-90%咽下口咽部10-20%在肺部沉积在肺部吸收部分吸收胃肠吸收经“首过效应”失活全身循环全身性副作用吸入皮质激素的代谢途径理想的吸入激素①对受体的亲和力高；②局部抗炎活性高；③肺的摄取和储存量较高（肺/全身比率高）；④口服生物利用度低；⑤快速全身清除。氟替卡松（辅舒酮、Fluticasone)更强的局部治疗作用（疗效至少为丙酸倍氯松的二倍）对糖皮质激素受体高亲和力（3倍于丁地去炎松，18倍于地塞米松）对糖皮质激素受体高选择性（对黄体酮、雄激素、雌激素、盐皮质激素受体亲和力极低）低口服生物利用度（1%）（吸收后）高清除率代谢产物（17-羟基）无活性吸入皮质激素的合理用量，减少不良反应效应剂量PEDERSEN&O'BYRNEAllergy1997;52(39):1-34有效性:危险性比例Placebo100µgbid200µgbid400µgbid800µgbid平均的早晨PEF变化(L/min)00–22–44–66–88–1010–12-40-2002040Two-weekinterval吸入激素的剂量反应曲线（成人）Busseetal.1998BudesonideTurbuhaler®PlaceboBudesonide100µgbidBudesonide200µgbidBudesonide400µgbid0–22–44–66–88–1010–12Weeks平均的早晨PEF变化(L/min)86420-2-4-6吸入激素的剂量反应曲线（儿童）Shapiroetal.19985004003002001000基础治疗后Meanbasalplasmacortisol(nmol/L)Aaronsonetal.1998吸入激素剂量和早晨血皮质醇浓度*p=0.025*(BudesonideTurbuhaler)0123456704008001200nmol/L小时（ACTH输注后）（n=64）ACTH激发后的血