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1社区戒毒台帐2目录1.社区戒毒人员花名册..........................................42.社区戒毒人员基本信息登记表..................................53.社区戒毒协议书..............................................74.社区戒毒人员尿检记录.......................................125.社区戒毒人员尿检报告单.....................................136.社区戒毒人员日常报告情况登记表.............................147.社区戒毒工作小组成员登记表.................................158.年度社区戒毒工作计划.......................................169.社区戒毒工作家访、谈话活动记录.............................1710.社区戒毒人员外出请假审批表.................................1811.社区戒毒人员请假登记表.....................................1912.社区戒毒人员违反协议情况报告...............................2013.社区戒毒人员违反社区戒毒协议告诫书..........................2114.社区戒毒人员违反协议事项登记表.............................2215.社区戒毒人员阶段性考察评定小结.............................2316.粘贴社区戒毒相关主文书资料.................................2417.社区戒毒人员变更执行地审批表...............................2518.关于社区戒毒人员变更执行地的函.............................2619.中（终）止社区戒毒情况说明.................................2720.继续执行社区戒毒情况说明...................................2821.社区戒毒团体心理辅导登记表.................................29322.社区戒毒教育活动记录.......................................3023.社区戒毒人员困难救济登记表.................................3124.社区戒毒人员管控情况分析会议记录............................3225.社区戒毒工作联席会议记录...................................3326.社区戒毒人员刑事、行政处罚登记表............................3427.社区戒毒人员药物维持治疗登记表.............................3528.解除社区戒毒审批表.........................................3629.解除社区戒毒花名册.........................................3730.中止、终止社区戒毒、戒毒人员死亡花名册......................3831.社区戒毒人员统计月报表.....................................3932.封面.......................................................404社区戒毒人员花名册档号姓名性别民族出生日期文化程度执行期起止期限身份证号码家庭住址入社区时间决定机关首次尿检结果5社区戒毒人员基本信息登记表档案号：填表日期：年月日社区戒毒人员基本信息姓名绰号/别号性别照片民族出生日期文化程度身份证号联系电话服务场所决定机关户籍地详址户籍地派出所居住地详址居住地派出所初次吸毒时间吸食毒品类型吸毒方式健康状况家庭主要成员关系姓名住址工作单位联系电话社区戒毒信息戒毒机构小组成员开始日期结束日期期限6本人简历违法犯罪记录查处日期查处单位处理原因处理结果释放日期备注维持治疗治疗单位开始日期脱失日期备注填表单位（盖章）填表人：审核人：7社区戒毒协议书社区戒毒协议书戒毒人员：戒毒地点：签订时间：市区镇人民政府∕街道办事处社区戒毒（康复）领导小组办公室8社区戒毒（康复）协议书甲方：市区镇人民政府（街道办事处）社区戒毒（康复）工作小组。乙方：。根据《中华人民共和国禁毒法》有关规定和市公安局∕局（分局）责令社区戒毒/社区康复决定书（号），受市区镇人民政府（街道办事处）社区戒毒（康复）领导小组委托，社区戒毒（康复）工作小组帮助乙方戒除毒瘾。社区戒毒（康复）时限为三年，自年月日起，至年月日止，经双方协商同意，签订如下协议：甲方组成人员：负责人：，单位和职务：；成员：，单位和职务：；成员：，单位和职务：；成员：，单位和职务：；成员：，单位和职务：；成员：，单位和职务：；成员：，单位和职务：；乙方基本情况：姓名：，性别：，出生年月：9身份证号：，户籍所在地：，现住址：，服务处所：，联系电话：，初吸时间：，戒毒经历：，戒毒地点：，电话：，亲属或监护人姓名：，电话：。一、乙方责任与义务：（一）遵守法律法规，自觉履行本协议，接受甲方监督。（二）戒毒过程中出现急性戒断症状的，应当主动到卫生部门指定的戒毒医疗机构接受脱毒治疗或者请求甲方协助。（三）自觉服从和配合甲方的管理，每两周主动向甲方如实报告戒毒情况，每季度向甲方书面报告一次戒毒情况。（四）按照《禁毒法》规定，在规定时间内主动接受检测，并随时接受抽检。（五）短期（五日内）离开社区戒毒地点的，应当提前两天就离开事由、时间、随行人员等情况向甲方提出申请，经批准后方可离开，并及时销假。（六）确需变更社区戒毒执行地点的，应当提前15日就变更事由、新执行地详细地址及亲属（监护人）意见等情况向甲方提出申请，经社区戒毒决定机关审批同意后方可到新执行地执行。（七）经批准参加戒毒药物维持治疗的，应当自觉遵守相关10规定和要求。二、甲方责任与义务：（一）各成员根据本协议和各自工作职责，有针对性地具体落实社区戒毒措施。（二）第一年每两周，第二、三年每月至少一名成员与乙方见面一次，了解其在社区戒毒治疗、生活、工作以及学习等方面的情况，并对其提供生理脱毒、心理康复、行为矫治、司法救助等方面的辅导和帮助。（三）积极协助解决乙方的实际困难和推荐就业；动员符合条件的戒毒人员参加社区药物维持治疗。（四）发现乙方出现急性戒断症状或其他疾病危及生命的，应当协助其亲属（监护人）将其送往医疗机构进行救治。（五）督促乙方定期接受公安机关检测。（六）对乙方提出短期（五日以内）离开社区戒毒地点、变更社区戒毒地点或者参加戒毒药物维持治疗申请的，积极帮助协调相关部门。（七）对违反本协议规定的行为进行告诫，对严重违反本协议或吸食、注射毒品的，立即向执行地公安机关和镇人民政府（街道办事处）社区戒毒领导小组办公室报告。三、违约责任（一）甲方及其成员不履行职责的，根据有关规定予以纪律或者行政处分，并列入年度工作考核。（二）乙方在社区戒毒期间违反国家法律法规的，由有关部11门依法予以处罚。（三）乙方严重违反本协议，或者在社区戒毒期间又吸食、注射毒品的，由社区戒毒执行地公安机关依法做出强制隔离戒毒的决定。四、本协议一式二份，双方各执一份，自签字起生效。甲方（负责人）签字：乙方签字：年月日12社区戒毒人员尿检记录序号时间地点检测板名称类别检测结果被检人签名检测人签名1定期□抽检□阳性□阴性□2定期□抽检□阳性□阴性□3定期□抽检□阳性□阴性□4定期□抽检□阳性□阴性□5定期□抽检□阳性□阴性□6定期□抽检□阳性□阴性□7定期□抽检□阳性□阴性□8定期□抽检□阳性□阴性□9定期□抽检□阳性□阴性□10定期□抽检□阳性□阴性□11定期□抽检□阳性□阴性□12定期□抽检□阳性□阴性□13定期□抽检□阳性□阴性□14定期□抽检□阳性□阴性□15定期□抽检□阳性□阴性□13社区戒毒人员尿检报告单档案号姓名年龄性别尿检试剂名称检测类型□阿片类□苯丙胺类□氯胺酮类检测结果：检测人：检测日期：下次尿检日期：年月日备注：社区戒毒人员尿检报告单档案号姓名年龄性别尿检试剂名称检测类型□阿片类□苯丙胺类□氯胺酮类检测结果：检测人：检测日期：下次尿检日期：年月日备注：14社区戒毒人员日常报告情况登记表档案号姓名日期情况记录：记录人社区戒毒人员日常报告情况登记表档案号姓名日期情况记录：记录人15社区戒毒工作小组成员登记表姓名性别年龄工作单位及职务或身份联系方式组长小组人员分工：小组人员变动情况：16年度社区戒毒工作计划填表单位：适用时间至社区戒毒小组成员工作单位与社区戒毒对象关系联系电话备注社区戒毒工作计划填报日期：17社区戒毒工作家访、谈话活动记录时间地点内容活动效果表现情况评定戒毒人员签名：家属签名：工作人员：时间地点内容表现情况戒毒人员签名：家属签名：工作人员：18社区戒毒人员外出请假审批表姓名性别社区戒毒期限自年月日至年月日家庭住址联系电话被访人基本情况姓名与戒毒人员关系工作单位家庭地址活动范围请假时间共天自年月日至年月日请假事由及去向工作小组意见负责人：主管部门意见负责人：备注19社区戒毒人员请假登记表姓名性别请假事由去向请假时间期限批准人实离日期实归日期尿检情况请假人签名经办人备注20社区戒毒人员违反协议情况报告派出所根据《中华人民共和国禁毒法》第三十八条规定，社区戒毒人员（性别：，身份证号：，户籍所在地：），因□拒不接受社区戒毒；□严重违反社区戒毒协议；□逃避或拒绝接受检测3次以上；□擅自离开社区戒毒执行地所在县（市、区）3次以上或者累计超过30日；□在社区戒毒期间又吸食、注射毒品；□被依法收监执行刑罚、采取强制性教育措施，现对其暂停社区戒毒程序，并建议公安机关依法作出处理。特此说明。（单位名称）（盖章）年月日(此说明一式二份，报执行地公安派出所一份，存档一份)21社区戒毒人员违反社区戒毒协议告诫书（社区戒毒人员）：你因，违反了社区戒毒协议第条的规定，根据社区戒毒协议书及相关法律、法规，决定给予你书面告诫一次。告诫部门（盖章）告诫人签名：年月日被告诫人签名：年月日见证人签名：年月日备注：1、告诫人应两名以上。2、本告诫书一式两份，一份交社区戒毒人员，一份存档。22社区戒毒人员违反协议事项登记表序号档案号姓名违反何种事项批准日期记录人备注23社区戒毒人员阶段性考察评定小结第年被考察人考察阶段考察情况考察评定结果考察机构考察人日期24粘贴社区戒毒相关主文书资料25社区戒毒人员变更执行地审批表姓名性别身份证号现执行地（详细地址）变更原因□户籍迁移□现住地变更□自愿康复□务工、就业□就业拟变更地址（详细地址）拟变更后主要联系人姓名关系工作单位或家庭地址联系电话戒毒康复时间自年月日起至年月日止以上内容由申请人填写拟变更的街道（乡镇）社区戒毒工作部门意见年月日（盖章）街道（乡镇）社区戒毒工作部门意见年月日（盖章）备注说明：本表一式二份，一份移交接收地社区戒毒工作部门，一份存档26关于社区戒毒人员变更执行地的函（社区戒毒工作部门）：根据《中华人民共和国禁毒法》第三十三条以及《戒毒条例》第二十二条规定，经禁毒办（县级禁毒部门）批准，现有社区戒毒人员（性别：，身份证号：），到贵处继续接受社区戒毒，其社区戒毒起止时间为年月日至年月日，在我处暂停时间为年月日请予以接收并继续开展社区戒毒工作。此函。附：社区戒毒档案卷页。联系人：联系电话：社区戒毒工作部门（盖章）年月日回执（社区戒毒工作部门）：此函收悉。社区戒毒人