慢性咳嗽

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慢性咳嗽诊治一、概述咳嗽是最常见呼吸道症状之一;咳嗽原因众多(不仅仅限于呼吸系统);诊治难度较大;误诊、误治严重(5年以上,“支气管炎”,重复检查,抗生素滥用);越来越重视,诊疗指南;需要加强多学科的协作。二、咳嗽的分类根据咳嗽病程急性:3周亚急性:3-8周慢性:8周三、慢性咳嗽定义通常根据胸部X线检查有无异常分为二类:1.初查X线胸片有明确病变者如肺炎、肺结核、肺癌等;2.胸部X线无明显异常,即通常所说的不明原因慢性咳嗽:以咳嗽为主要或惟一症状咳嗽时间≥8周胸部X线检查无明显异常四、慢性咳嗽的病因和治疗慢性咳嗽的常见病因包括:1.咳嗽变异性哮喘(coughvariantasthma,CVA);2.上气道咳嗽综合征(upperairwaycoughsyndrome,UACS),又称鼻后滴流综合征(postnasaldripsyndrome,PNDS);3.胃食道反流性咳嗽(gastroesophagealreflux-relatedchroniccough,GERC);4.嗜酸粒细胞性支气管炎(eosinophilicbronchitis,EB);5.变异性咳嗽(atopticcough,AC)。其他病因:气管-支气管结核慢性支气管炎支气管扩张症ACEI诱发的咳嗽心因性咳嗽肺间质病变心源性咳嗽……多数慢性咳嗽与感染无关,无需使用抗菌药物治疗。慎用全身性糖皮质激素。1.CVA定义:CVA是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。诊断标准:慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽;支气管激发试验阳性或呼气峰流速(PEF)昼夜变异率20%;支气管扩张剂治疗有效;排除其他原因引起的慢性咳嗽。治疗原则:与哮喘治疗原则相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加β受体激动剂即可,很少需要口服激素;糖皮质激素治疗时间不少于8周;抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA可能有效,不推荐一线治疗。预后:治疗效果显著;未经治疗者,约1/3~1/2患者进展为典型哮喘。2.UACS/PNDS定义:鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位,直接或间接刺激咳嗽感受器,导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS。由于目前无法明确上呼吸道咳嗽感受器所致,2006年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS。病因:UACS是引起慢性咳嗽最常见病因之一,除了鼻部疾病外,UACS还常与咽喉部的疾病有关,如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。临床表现:1.症状:咳嗽、咳痰鼻塞、鼻腔分泌物增加;频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感;变应性鼻炎表现;鼻—鼻窦炎表现;咽炎:以咽痒、阵发性刺激性咳嗽;非变应性咽炎:常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。2.体征:变应性鼻炎:鼻黏膜苍白或水肿,鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕;非变应性鼻炎:鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变;部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。3.辅助检查:慢性鼻窦炎影像学表现:鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面。诊断:发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽;鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观经针对性治疗后咳嗽缓解。UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病,症状及体征差异较大,且很多无特异性,难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断;注意有无合并下气道疾病、GERC等复合病因的情况。治疗:原则:依据导致PNDs的基础疾病而定非变应性鼻炎和普通感冒:治疗首选马来酸氯苯那敏盐酸伪麻黄碱。变应性鼻炎:首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗;抗组胺药首选第二代抗组胺药(开瑞坦),必要时可加用白三烯受体拮抗剂;可短期鼻用或口服减充xue剂。细菌性鼻窦炎:抗感染是重要治疗措施,抗菌谱应覆盖革兰阳性、阴性及厌氧菌;急性患者不少于2周;慢性患者酌情延长使用时间;长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用;同时联合鼻吸入糖皮质激素,疗程3个月以上。第一代抗组胺剂3周,鼻用减充血剂1周。必要时手术。3.EB定义:一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。诊断标准:EB临床表现缺乏特征性,部分表现类似CVA,慢性刺激性咳嗽,多为干咳,无呼吸困难,部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感;X线胸片正常;肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常;痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5%;排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病;口服或吸入糖皮质激素有效。治疗:对糖皮质激素治疗反应良好,支气管扩张剂治疗无效;通常采用ICS治疗,丙酸倍氯米松(每次250~500μg)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上,推荐使用干粉吸入剂;初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天10~20mg,持续3~7d。4.GERC定义:因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现,属于胃食管反流病(GERD)的一种特殊类型。GERD出现食管外表现的相关机制有两种观点,一种是微吸入,另一种是食管—支气管反射引起的气道神经源性炎症,两者均可引起气道高反应。GERD:1.非糜烂性反流病(NERD),又称内镜阴性反流病,占50~80%;2.糜烂性食管炎(EE);3.Barrett食管(BE)。诊断标准:慢性咳嗽,以白天咳嗽为主;24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70(国内标准,欧美为14.72),和(或)反流与咳嗽症状相关概率(SAP)≥75%;排除CVA、EB、UACS等疾病;抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。合并或以非酸反流为主的患者,可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。临床表现:典型反流症状表现为烧心(胸骨后烧灼感)、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状,但有不少患者以咳嗽为惟一的表现。诊断性治疗:对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者:患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等;患者伴有GERC症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等;排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳;抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC。治疗:调整生活方式:减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食;避免进食酸性、油腻食物及饮料;避免饮用咖啡及吸烟;高枕卧位,升高床头。制酸药:时间要求3个月以上,一般需2~4周方显疗效。质子泵抑制剂(PPI)首选;H2受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)。促胃动力药胃粘膜保护剂治疗胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染手术治疗:内科治疗失败的严重反流患者,可考虑。5.AC诊断:目前尚无公认的标准,以下标准供参考:1.慢性咳嗽,多为刺激性干咳;2.肺通气功能正常,支气管激发试验阴性;3.具有下列指征之一:①有过敏性疾病史或过敏物质接触史;②变应原皮试阳性;③血清总IgE或特异性IgE增高;④咳嗽敏感性增高。治疗:抗组胺药物治疗有一定效果,必要时加用吸入或短期(3~7天)口服糖皮质激素。其他病因:气管-支气管结核:在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚,但在国内并不罕见,主要症状为慢性咳嗽,甚至是惟一的临床表现。X线胸片无明显异常改变,临床上极易误诊及漏诊。诊断方法:痰检;肺部高分辨率CT;支气管镜检查是确诊气管-支气管结核的主要手段。ACEI诱发的咳嗽:发生率约在10%~30%,占慢性咳嗽病因的1%~3%。停药4周后咳嗽消失或明显减轻,可用ARB替代ACEI。重视病史,包括服药史,耳鼻咽喉和消化系统检查史;根据病史选择有关检查,检查由简单到复杂;先常见病,后少见病;诊断和治疗应同步或顺序进行;条件不具备时,根据临床特征和发病比例进行诊断性治疗;部分有效应考虑咳嗽病因的多元性。五、慢性咳嗽病因诊断程序1.询问病史:职业接触、吸烟、ACEI;2.X线胸片检查;3.肺功能检查;4.通气功能正常、BPT阴性,进行诱导痰检查,以诊断EB。5.存在鼻后滴流或频繁清喉时,可先按UACS/PNDS治疗;治疗1~2周症状无改善者,可摄鼻窦CT或行鼻咽镜检查。6.如上述检查无异常,或患者伴有反流相关症状,可考虑进行24h食管pH值监测;无条件者可进行经验性治疗。7.怀疑变应性咳嗽者,可行变应原皮试、血清IgE和咳嗽敏感性检测。8.通过上述检查仍不能确诊,应考虑做高分辨率CT、纤支镜和心脏检查;9.经相应治疗后咳嗽缓解,病因诊断方能确立;10.部分患者可同时存在多种病因。2005版慢性咳嗽诊断程序2009版慢性咳嗽诊断程序六、诊断性治疗CVAUACSEBACGERC八、总结慢性咳嗽病因复杂,以CVA、UACS、GERC、AC、EB最为见;采用慢性咳嗽病因诊断程序可使80%以上患者获得病因诊断,并取得良好的治疗效果;应结合实际地推广“咳嗽诊治指南”。

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