成人急诊氧疗()

成人急诊氧疗指南氧疗是急诊最为广泛使用的治疗方法之一,但因为无人使用氧以外的任何气体作为安慰剂来进行盲法实验,也可能是由于涉及到我们每天都在呼吸着的空气中的一种气体,人们觉得无所谓的原因,因此氧疗也是缺乏有利证据的治疗方法之一。针对一些特定疾病的氧疗指南(如COPD患者的长期氧疗)在既往文献中已有报道,但往往忽略了氧疗在急诊中的作用。英国胸科协会(BTS)出版的急诊氧疗使用指南填补了这一空白,尤其是对于危重患者的治疗。概述成人急诊氧疗新指南氧气作为一种药物（1）主要用来治疗低氧血症，这是文献中提到的唯一适应证。（2）呼吸困难的患者氧疗并不总是必需的，而且治疗目标也不明确。（3）因此氧疗也常用于呼吸困难(非低氧血症)或有可能发展为低氧血症的患者，但目前尚无证据证明是否有效。（不反对）（4）对于有发展为高碳酸血症呼吸功能不全(如COPD)趋势的患者，尽管低氧血症引起死亡的速度比高碳酸血症引起的死亡速度快，但若氧疗不当，可能引起的高碳酸血症昏迷仍是非常危险的。注意在某些情况下组织的高氧状态对机体具有潜在的损伤。病例172岁老年男性COPD患者，有吸烟史，长期接受支气管舒张药治疗和长期家庭氧疗。因为呼吸功能不全(在家发生呼吸困难，并迅速恶化，以1L／Min氧流量鼻导管吸氧，动脉血氧饱和度Sat02为84％)，由急救车送人急诊室。到达时使用的是氧气袋面罩吸氧，SatO2为95％。病例2•81岁老年男性，患有慢性缺血性高血压性心脏病，因充血性心力衰竭在内科进行治疗。患者诉呼吸困难，查SatO2为94％。医生予以鼻导管氧疗，流量2L／min，患者SatO2提高到98％。动脉血氧饱和度(SatO2)的价值以及低氧血症、缺氧、高碳酸血症和呼吸功能不全的定义(1)动脉血氧饱和度(SatO2)①对于70周岁以下的成人患者，正常范围是96％～98％(70周岁以上患者是95％～98％)。②一些慢性肺部疾病或神经肌肉疾病的患者，尽管他们的临床情况是稳定的，但SatO2值也可在正常范围以下。③健康人在睡眠状态时Sat02也可短暂降至90％。(2)血氧分压(PaO2)与年龄和海拔有关，因此血氧分压平均值的参考范围是(海平面呼吸空气时)99.9(18岁)～88．8mmHg(64岁以上)。•当患者处于仰卧位时(极其常见的体位),血氧分压会增高大约6mmHg。二氧化碳分压(PaCO2)的正常值为34~45mmHg。为了方便描述,当PaO2低于60mmHg时(SatO2在90%左右)为低氧血症。若伴有PaCO2正常或低于正常值,称为Ⅰ型呼吸功能不全。体内氧浓度降低引起组织或肺泡缺氧,根据病因学,可分为低氧血症性,贫血性和组织中毒性。•当低氧血症伴有高碳酸血症(PaCO2)45mmHg)时,称为Ⅱ型呼吸功能不全。什么情况下可以怀疑有低氧血症呼吸困难和皮肤紫绀是低氧血症的主要临床表现，但在患者身上并不会迅速表现出来或者不易发现(如贫血时)。通常患者表现为呼吸急促和心动过速或间接征象,如兴奋或精神错乱。低SatO2(低于80％～85％)、低灌注(休克状态)、贫血和一氧化碳中毒等情况会使靠血氧含量为依据的评价不可靠。在这些情况下，应当进行动脉血气(ABG)分析，使我们能够正确地获得患者的PaCO2和酸碱平衡情况，以及准确PO2值。给氧方式的选择•鼻导管：最常用的低流量系统(患者耐受性好，价格便宜)，缺点是供氧浓度不精确，不恒定(约24％为1L／min，40％为5～6L／min)•简易面罩：氧流量为5～10L／min，氧浓度为40％～60％。氧流量不能低于5L／min，以避免患者再次吸入Co2。给氧方式的选择•文氏管面罩：空气和氧气的混合气体，精确的氧浓度，以24％～28％～35％～40％～60％的设定值递增。正是因为有这种设定方式，我们不用通过提高氧浓度来调节(对呼吸频率增快的患者很有效)。•连接储存袋的高浓度面罩：氧流量为10～15L／min，氧浓度为60％～90％。不同吸氧装置的用途FiO2吸氧装置低0.30鼻导管,Venturi面罩中0.30–0.50普通面罩,Venturi面罩中高0.50–0.60部分重复吸入面罩高0.60–1.00非重复吸入面罩不同吸氧装置的用途吸氧装置患者鼻导管生命体征正常(如手术后,氧饱和度轻度下降,家中长期氧疗)简单面罩或带有储气囊的面罩需要较高浓度吸氧,无需可控氧疗(例如重症哮喘,急性左心功能衰竭,肺炎,创伤,或严重全身性感染).(应将氧流量设为至少5L/min,因为若不能将呼出气完全冲走,则将有CO2的重复吸入.)Venturi面罩慢性呼吸功能衰竭(如COPD)患者可控氧疗非湿化氧气治疗的适应证及连接方式通常情况下，所有低氧血症患者或有低氧血症风险的患者，应该根据所需供氧浓度和氧流量选择给氧设备。我们特别规定：（1）急危患者：需要高浓度氧疗一连接有储存袋的面罩，15L／min：•①心搏骤停或复苏后患者；•②休克和脓毒症；•③严重创伤(严重头部创伤)；•④淹溺；⑤过敏反应；•⑥肺出血；⑦一氧化碳中毒。非湿化氧气治疗的适应证及连接方式（2）重症患者：需要中等浓度氧疗，若有低氧血症一鼻导管，2～6L／min，或简易面罩，5～10L／min：•①急性低氧血症(SatO285％，则连接有储存袋的面罩，15L／min)；•②哮喘发作；③肺炎；④肺部肿瘤(原发性或转移性)；⑤术后呼吸困难；•⑥急性充血性心力衰竭(急性心源性肺水肿时考虑CPAP)；非湿化氧气治疗的适应证及连接方式•⑦肺栓塞；⑧胸腔积液；⑨气胸；•⑩间质病变进行性恶化(SatO285％，则连接有储存袋的面罩，15L／min)；•⑾严重贫血(输血可使血红蛋白恢复至7～8g／dl，病情不稳或症状性心肌缺血患者需至10g／dl；•⑿镰状细胞贫血危象。非湿化氧气治疗的适应证及连接方式（3）有Ⅱ型呼吸功能不全的风险：需要控制性或低浓度氧疗一文氏管面罩(MV)28％，4L／min(院前)或MV24％2～4L／min(院内)，病情稳定可更换为鼻导管，1～2L／min。注意，对于呼吸频率增加的患者，将氧流量增加50％，氧浓度不变：•①COPD；②囊性肺纤维化；③支气管扩张；•④严重脊柱后侧凸或强直性脊柱炎；•⑤广泛性特异性肺瘢痕(接受过胸廓成形术)和广泛的胸廓改变；•⑥严重肥胖；•⑦神经肌肉疾病(主要用在家庭氧疗时)；•⑧抑制呼吸功能药物的使用(如阿片类或苯二氮卓类药物)。哪些是不需要氧疗的急诊情况?在急诊过程中，有一些疾病并不是氧疗的适应证，除非有低氧血症存在：•①急性冠脉综合征；•②急性发作的脑功能障碍；•③怀孕和产科急症；妊娠期20周以上的孕妇在急诊过程中尽量保持左侧卧位(注意，无低氧血症的产妇在分娩过程中使用氧疗对胎儿有害)；•④情绪焦虑引起的过度换气；•⑤药物中毒(注意，百草枯和博莱霉素中毒时，SatO2的目标是88％～92％)；•⑥代谢紊乱和肾功能紊乱。•有一篇关于急性心肌梗死(AMI)患者氧疗的综述。尽管临床证据有限，作者认为常规使用高流量氧疗来治疗没有并发症的AMI，可激发更大面积的坏死，增加死亡风险。可能的生理学机制是，氧浓度是冠状动脉舒缩的重要调节因素，高血氧状态会显著降低冠状动脉的血液灌流。另外，高流量吸氧会降低AMI患者的心输出量(随体循环血管阻力和动脉压增高而增加)。急诊过程中的目标SatO2•指南作者首先提出了2个前提：一是无法通过一个固定的数值来界定患者的低氧血症损伤(如慢性肺部疾病的患者病程长，可以耐受SatO280％和PO245mmHg的状态；而一些急症患者即使PO260mmHg，也可能造成机体损伤)。二是急症患者SatO2的理想值在90％以上。基于以上2个前提，指南提出了一个参考值，因此，氧疗的各项指标不应该是固定值，而是根据治疗目标来调整。急诊过程中的目标SatO2•（1）患者没有患高碳酸血症性呼吸功能不全的风险：SatO294%～98%(可能会有4％的误差，保证患者Sat02维持在90％以上即可)。另外，70岁以上的患者在正常状态下SatO2也可能低于94％。急诊过程中的目标SatO2•（2）有高碳酸血症性呼吸功能不全发作的患者：院前：MV28％，流速4L／min；院内：MV24％，流速2～4L／min(院内)。目标SatO288％～92％(SatO2高于92％时降低供氧量)。呼吸困难而无低氧血症，SatO2迅速下降3％(但仍在正常范围)的患者：仔细观察，氧饱和度降低可以是某些急症首先出现的体征(如肺栓塞)。•总之，急症患者应首先予以高流量氧疗(连接有储存袋的面罩，15L／min)，至患者病情稳定，并达到SatO2参考值。氧疗时，氧气湿化是必须的吗•氧气湿化是为了减少氧疗时上呼吸道的干燥感。但是，尚无文献支持用于未行气管插管的患者。因此，长期低流量氧疗的患者或短期(24h)高流量氧疗的患者无需湿化。不过，湿化能促进有气道浓稠分泌物的患者排痰，或者盐水雾化也能达到一样的效果。对于需要湿化的患者，应避免使用“bubbling”系统，以免增加感染的机会。氧疗时，氧气湿化是必须的吗•研究表明：患者对湿化与未湿化吸氧的感受并无明显差异。仅有少数患者24h内出现鼻咽部干燥症状，其严重程度并未随着持续吸氧时间的继续延长而增加或加重，这说明患者有无鼻咽部干燥症状与诊断、病情及吸氧时间的延长无明显关系。回到病历•病例1：有Ⅱ型呼吸功能不全风险的患者，根据指南的理想治疗方案，MV28％，氧流量4L／min，患者Sat02上升至88％～92％。•病例2患者呼吸困难，但SatO294％，较理想。最好能获得发病前的SatO2，这将更有利于诊治。因为SatO2突然下降3%提示有急症。需要注意的是，70岁以上的患者意味着低于94％的SatO2也可能属于正常。•急诊氧疗是为了避免低氧血症引起的机体损伤。但在临床实践中要牢记，氧疗不是一个固定指标，而是要根据治疗目标随时调整。单独氧疗往往是不够的，还要提高组织利用氧的能力。处理低氧血症患者时，需密切观察，最终纠正所有影响氧气运输至细胞的因素：①PaO2(检查气道是否通畅，肺泡换气是否良好，以及肺部疾病的治疗方法)；②氧运输；③组织对氧的利用；④进一步确认可通过病理生理学检查。LOGO