常见临床危急值及处理

临床危急值的识别及处理郑州大学一附院刘红春•主要内容：•1.临床检验危急值2.危急值报告制度报告方式及流程3.检验科危急项目及范围4.危急值的临床意义及处理危急值概念与处理流程郑大一附院检验科生化检验项目危急值分布图检验危急值平均数量：239/天葡萄糖7%尿素8%钾14%钠11%钙25%CK5%胆碱酯酶28%肌钙蛋白2%生化检验危急值项目分布图1.主要来自住院患者，约占80%，住院患者的危急值报告一般通知护士2.门诊患者的危急值报告是个难点，因其流动性强，通常结果出来时很难找到患者，3.具备条件的实验室可通过信息系统查询门诊患者联系方式，通知患者及时复诊，以保证患者的安全。危急值的来源郑大一附院检验危急值科室分布统计图ICU,26%肝胆外科,11%血液内科,5%心脏外科,5%消化内科,5%感染科,6%肾病内科,9%儿内,3%内分泌,2%肿瘤内科,3%其他,25%ICU肝胆外科血液内科心脏外科消化内科感染科肾病内科儿内内分泌肿瘤内科其他“危急值”是指某项或某类检验异常结果，当患者出现这种检验结果时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速采取有效的治疗措施，就可能挽救患者生命,否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。临床检验危急值注意：危急值不是参考范围的上下限危急值试验项目应由检验与临床协商确定卫生行政部门评价医院的重要指标危急值概念于1970年提出，70年代初美国临床实验室开始了这项工作，并逐步将“是否有完整的危急试验项目制订及报告制度”列入CAP认可的重要技术条款之一。直到1995年，我国检验界才确立了“危急值”概念，从整体上认识到危急值及其报告的重要性。2009年中国医院协会发布《2009年度患者安全目标》，建立临床实验室危值报告制度危急值应用的历史与现状目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度6.1制定出适合本单位的“危急值”报告制度6.2“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。6.3“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等6.4对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以提供各类临床实验室检查为服务手段的单位或机构。危急值报告制度1.检验结果出现危急值时，检验科工作人员首先要确认仪器设备和检验过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有误（有些结果需要与临床医师联系，是否与临床相符，若不符需复查结果甚至于重新采样复查），检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。危急值报告制度危急值报告制度2.护士在接到危急值电话时，应按要求记录患者的信息除按要求记录外，还应立即（半小时内）将检查结果报告主管医师（当班医师），同时记录汇报时间、汇报医师姓名。3.医师接获危急值报告后，应根据该患者的病情，结合危急值的报告结果，对该患者的病情作进一步的了解，对危急值报告结果进行分析和评估，对进一步的抢救的治疗措施（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）做出决定，并在6小时内病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况、处理时间（记录到时与分）。相关医生应当在计算机系统内点击查看危急值报告，普通检验危急值报告当日下午五点前必须有第一次点击，急诊检验危急值在急诊报告后2小时内完成第一次点击。危急值报告制度“危急值”报告制度的目的1.“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。2.“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。★检验程序检验审核发现危急值复查再次审核发出报告★报告程序●立即电话通知临床，做好交接记录●网络智能化平台检验科危急值报告方式及流程•检验科会将过程中出现的危急值，严格按照危急值报告流程执行：•1.重复检测标本，有必要时须重新采样；•2.对于首次出现危急值的病人，操作者应及时与临床联系；•3.检验可按危急值登记要求详细记录患者本人各种信息、收样时间、出报告时间、检验结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间、报告接收人员和检验人员姓名等。•4.必要时检验科应保留标本备查。检验科危急值报告方式及流程危急值报告处理流程图检验科发现并确认危急值检验科电话通知相关病区护士病区护士接受电话报告并记录护士通知主管医生或值班医生迅速采取相应措施上级医师、科主任，必要时候上报医务部决定方案、采取措施记录处置细节需会诊讨论护士记录项目①患者姓名、住院号②危急值结果③接到电话报告时间④接收护士姓名⑤检验科报告人员姓名检验科记录项目①患者姓名、住院号、科室、床号②检验项目、收标本时间③检验结果（包括重检结果）④危急值报告时间⑤向病区护士报告时间⑥检验科报告人员姓名⑦病区接收护士姓名危急值报告制度的现状•危急值应用的复杂性•危急值报告涉及实验室、护理部、临床医生，直接关系到患者的安全问题，越来越受到社会关注•如何制定危急值报告制度•标准指南•CAP关于危急值项目及危急值范围标准指南和调查报告可作为临床实验室设置和调整危急值项目参考依据•医院实际情况根据医院规模、专科特色、标本量等实际情况，制定符合实验室和临床要求的危急值项目和范围。如县级医院，可把危急值的高低线设的宽一点。•一些非危急值项目的特别异常结果也可作为危急值报告危急值报告制度的现状检验科危急项目及范围项目正常范围危急值WBC（109/L）4-101.0或30.0Hb（g/L）120-16040.0或200.0Hct0.40-0.500.15或0.60Plt（109/L）100-30020.0或600.0Rh（D）阴性血型血涂片检查发现幼稚细胞PT12±1秒20秒INR1.0±0.13.0抗凝治疗者6.0APTT31-43秒90秒Fib2-4g/L1g/L或5.5g/LD-二聚体（ug/ml）0-0.3≥1.5ug/ml，同时Fib≤1g/L检验科危急项目及范围项目正常范围危急值K（mmol/L）3.5-5.52.5或6.5Na（mmol/L）135-145120或160CL（mmol/L）95-10590或120Ca（mmol/L）2.25-2.581.75或3.5离子钙（mmol/L）1.10-1.340.76或1.68GLu（mmol/L）3.5-6.12.1或28.0糖尿病患者≤3.9ALT（U/L）0-40500AST（U/L）0-40500血AMY（U/L）0-220正常参考值上线3倍CK-MB（U/L）0-25≥100肌钙蛋白（ng/L）0-0.1≥0.6检验科危急项目及范围项目正常范围危急值BUN（mmol/L）3.2-7.136Cre（μmol/L）53-106530TBIL（μmol/L）新生儿427血氨（μmol/L）185-72176CK（U/L）2000PH7.35-7.457.25或7.55pCO2（mmHg）35-4520或70pO2（mmHg）95-10045HCO3（mmol/L）22-3310或40SaO295%-98%75%胆碱酯酶（KU/L）4-15≤2.0•无菌体液中有细菌检出时，•抗HAV-IgM阳性，HIV抗体阳性•HCG根据病情需要及时与临床沟通检验科危急项目及范围危急值的追踪检查•医技科室危急值查看登记提问•医技科室工作人员危急值相关制度追踪病房危急值记录情况询问病房人员危急值相关知识追踪病例查看危急值的处置追踪职能部门监管情况危急值报告记录存在的问题原因分析危急值影响因素患者属性：年龄（新生儿、儿童、成人）、性别、甚至种族等不同人群部门：如门诊、急诊室、手术室、重症监护室、病房等处应用的危急值项目也可能有所侧重检测方法：不同的检测方法可能有不同的正常参考值范围，会影响到危急值的具体界限不同部门和病人群体应制定合适的危急值项目和界限值检验危急值处理原则：•高度重视，规范处理，记录完整，结合临床•危急值处理措施：高效处置：采用信息技术，完善危急值报告方式，如自动报警，当计算机系统检测危急值开发时，通过医院调度系统自动通知主管医师在检验报告上，对危急值结果作特别标识，如打印时字体加粗或添加警示标识合理设置危急值项目，根据临床科室实际情况适时调整。太少不安全，太多不当回事，在不影响患者安全的前提下，保证实验室、临床工作效率，减少电话报告数量降低重复报警、误报警定期进行危急值的维护危急值出现时，要结合临床全面分析评估，排除假性结果危急值的临床意义及处理1.白细胞计数：参考值：（4～10）×109/L低限0.5×109/L病人有高度易感染性，应采取相应的预防性治疗及预防感染措施。高限30×109/L提示可能为白血病，应进行白细胞分类，观察外周血涂片和进行骨髓检查。白血病复查例外3×109/L为白细胞减少症，应再作其他试验，如白细胞分类计数、观察外周血涂片等，并应询问用药史。11×109/L为白细胞增多，此时作白细胞分类计数有助于分析病因和分型，如果需要应查找感染源。2.血红蛋白（HGB）：参考值：成年男性120～160g/L成年女性110～150g/L45g/L应予输血，但应考虑病人的临床状况，如对患充血性心功能不全的患者，则不应输血。95g/L应确定贫血的原因，在作血涂片观察红细胞参数及计数网织红细胞基础上，测定血清铁、B12和叶酸浓度，经治疗后观察Hb的变化。男性180g/L女性160g/L应作WBC计数、PLt计数、中性粒细胞、ALP、血清B12、氧分压等综合评估，对有症状的病人应予以放血治疗。230g/L无论是真性或继发性红细胞增多症，均必须立即施行放血治疗。危急值的临床意义及处理3.血小板参考值：（100～300）×109/L危急值的临床意义及处理10×109/L低于此值，可致自发性出血。若出血时间长于15分钟，则应立即给予增加血小板的治疗。50×109/L在病人有小的出血损伤或将行小手术时，若PLT低于此值，则应给予血小板浓缩物。100×109/L在病人有大的出血性损伤或将行较大手术时，若PLT低于此值，则应给予血小板浓缩物。600×109/L高于此值属病理状态，若无失血史及脾切除史，应仔细检查是否有恶性疾病的存在。1000×109/L高于此值常出现血栓，若此种血小板增多属于非一过性的，则应给予抗血小板药治疗。4.钾（K）参考值：3.5～5.5mmol/L3.0mmol/L若测定值低于此值，可能会出现虚弱、地高辛中毒和（或）心律失常，应予以合适的治疗危急值的临床意义及处理5.8mmol/L出现此值，首先应排除试管内溶血造成的高钾。若测定值高于此值，应借助其他试验查找高钾原因，并考虑是否有肾小球疾病。7.5mmol/L高于此值的任何钾浓度都与心律失常有关，故必须给予合适治疗。（首先也应排除试管内溶血造成的高钾）5.钠(Na)参考值135-145mmol/L115mmol/L等于或低于此水平可发生精神错乱、疲劳、头疼恶心、呕吐和厌食，在110mmol/L时，病人极易发生抽搐、半昏迷和昏迷，故在测定值降至115mmol/L时，应尽快确定其严重程度，并及时进行治疗133mmol/L测定值低于此值时，应考虑多种可能引起低钠的原因，并加作辅助试验，如血清渗透压、钾浓度及尿液检查等。150mmol/L此值高于参考范围上限，应认真考虑多种可能引起高钠的原因。危急值的临床意义及处理6.钙（Ca）参考值：2.25～2.65mmol/L危急值的临床意义及处理1.75mmol/L低于此