口腔局部麻醉及拔牙术

口腔局部麻醉及拔牙术第一节口腔局部感觉神经分布上颌神经蝶腭神经鼻腭神经腭前神经腭中神经和腭后神经上牙槽神经上牙槽前神经上牙槽中神经上牙槽后神经下颌神经为三叉神经最大分支，有感觉和运动神经纤维，属混合神经，分前后两股。前股：颊神经后股：耳颞神经舌神经下牙槽神经第二节常用麻醉局部方法常用局部麻醉药常用局部麻醉方法一、表面麻醉常用的药物为1%～2%丁卡因。将麻醉药物喷涂在手术区，使神经末梢麻醉，达到麻醉效果。主要用于：表浅的粘膜下脓肿切开、松动乳牙或恒牙的拔除。二、浸润麻醉常用1%～2%普鲁卡因或1%～2%利多卡因将麻药注入治疗区域，以阻止感觉神经末梢痛觉冲动的传导，达到手术无痛的效果。主要用于：口腔颌面部软组织的手术以及牙、牙槽骨、牙周组织的手术。方法:1、皮丘注射法2、骨膜上浸润法3、牙周膜注射法1.皮丘注射法：在皮下或粘膜下注射少量药液，形成皮丘，然后再分层向周围注射。可麻醉神经末梢，用于表面软组织肿物的切除及脓肿切开引流。药物压力使局部组织内张力增大，毛细血管减少，手术视野清晰，分离组织容易。2、骨膜上浸润法常用1%～2%利多卡因适用于牙、牙槽突、牙周组织手术，在牙及牙槽外科手术中，一般多在上颌牙槽突或下颌前牙区的牙槽突应用浸润麻醉，因为这些部位的牙槽骨骨质比较菲薄，并且疏松多孔，局麻药液容易渗透入众多小孔，进入颌骨，麻醉牙神经丛。首先调整病员的椅位，并预计注射点至麻醉区的最短距离，注射前检查针有无阻塞，针尖是否锐利，一般在麻醉牙的前庭沟进针，距龈缘1cm，针尖与粘膜成45°，进针后，针尖抵触到骨面，感觉到阻力，退针2mm，注射0.5~2ml3、牙周膜注射法主要适用于对疼痛耐受力强，有出血倾向，或牙周膜有炎症而单纯用浸润麻醉或阻滞麻醉效果不佳者。用短而细的注射针头，自牙的近中或远中刺入牙周膜深约5mm，分别注入麻药0.2~0.4ml缺点是比较疼，但是损伤小，适用于血友病和类似有出血倾向的病人，牙周膜炎症严重时也用，效果较好。三、阻滞麻醉将麻醉药物注射到神经干或者其主要分支附近，以阻断神经末梢传入的刺激，使被阻滞的神经分布区域产生麻醉效果。优点：用药量小，麻醉区域广，持续时间长，可远离病区注射，对感染病例及整形手术适用。（一）上牙槽后神经阻滞麻醉本法适用于上颌磨牙的拔除以及相应的颊侧龈、粘膜细上颌结节部的手术。一般以上颌第二磨牙远中颊侧根部前庭沟作为进针点，对于上颌第二磨牙尚未萌出的儿童，则以第一磨牙的远中颊侧根部的前庭沟作为进针点，在上颌磨牙已缺失的病人，则以颧牙槽嵴部的前庭沟为进针点。注射针与上颌牙的长轴成45°，向上后内方刺入，进针时针尖沿着上颌结节弧形表面滑动，深约2cm，回抽无血，即可注入麻醉药液1.5ml～2ml。注意针尖刺入不宜过深，以免刺破上颌结节后方的翼静脉丛，引起血肿。麻醉区域及效果：除第一磨牙颊侧近中根外的同侧磨牙的牙髓、牙周膜、牙槽突及其颊侧的骨膜、牙龈粘膜。注意第一磨牙的颊侧近中根为上牙槽中神经支配，因此在拔除上颌第一磨牙时，尚需在第一磨牙近中根颊侧相应部位的移行沟粘膜转折处补行浸润麻醉。（二）腭前神经阻滞麻醉将麻药注射入腭大孔或其附近以麻醉腭前神经，故又称为腭大孔麻醉：本法适用于上颌双尖牙、磨牙拔除术的腭侧麻醉。腭大孔的表面标志：腭大孔位于上颌第二、三磨牙之间，腭侧龈缘与腭中线连线的中外1/3交界处。覆盖其上的粘膜可见小凹陷，即为进针的标志。麻醉区域及效果；同侧磨牙、双尖牙腭侧的粘骨膜，牙龈及牙槽骨。注意行腭大孔注射时，注射麻药不可过多，注射点不可偏后，以免同时麻醉腭中、腭后神经，引起软腭、悬雍垂麻痹而致恶心或呕吐。（三）鼻腭神经阻滞麻醉将麻药注入腭前孔（切牙孔），以麻醉鼻腭神经，故又称为腭前孔注射法。腭前孔的解剖位置在左右尖牙连线与腭中线的交点上。表面有梭形的腭乳突覆盖。前牙缺失者，以唇系带为准，越过牙槽嵴往后0.5cm即为腭乳突。麻醉区域：两侧尖牙腭侧连线前方的牙龈，腭侧粘骨膜和牙槽骨。尖牙腭侧远中部分因有腭前神经交叉分布，所以，该处不能获得完全的麻醉效果。必要时应辅以局部浸润麻醉或腭前神经阻滞麻醉。（四）眶下神经阻滞麻醉将麻药注入眶下孔或眶下管，以麻醉眶下神经及其分支。可麻醉上牙槽前、中神经，甚至上牙槽后神经，即可麻醉整个上颌牙神经丛。本方法适用于同侧上颌切牙至前磨牙的拔除，牙槽突修整及上颌囊肿刮治术和唇裂修复等手术。口外注射法眶下孔位于眶下缘中点下方0.5~1cm处。注射时用左手示指扪得眶下缘，右手持注射器，注射针自同侧鼻翼旁约1cm处刺入皮肤，使注射针与皮肤成45°角，向上后外进针约1.5cm，可直接刺入眶下孔，有时针尖抵触骨面不能进入眶下孔，可注入少量麻药，使局部无痛，然后移动针尖探寻眶下孔，直到其进入眶下孔内，随即注射麻药1～1.5ml.一般3~5min后显麻醉效果。注意注射针进入眶下管不可过深，以免伤及眼球。口内注射法牵引上唇向前向上，注射针与上颌中线成45°角，于侧切牙根尖相应部位得口腔前庭沟顶刺入，向上后外进针，即可到达眶下孔，但不易进入眶下管。麻药注入眶下管内的麻醉效果较眶下孔注射为好，麻醉区域亦较广泛。可以麻醉同侧下眼睑、鼻眶下区、上唇、上颌前牙、前磨牙，以及这些牙的唇颊侧牙槽突、骨膜、牙龈和黏膜等组织。（五）下牙槽神经阻滞麻醉下牙槽神经阻滞麻醉是将麻药注射到翼下颌间隙内，下颌孔附近。针尖一般应达到下牙槽神经进入下颌孔前，在下颌小舌平面以上的下颌神经沟附近，麻药可顺沟流至下颌孔，以麻醉下牙槽神经。下牙槽神经阻滞麻醉临床常用口内直接注射法。注射标志：病员大张口时，可见磨牙后方，舌腭弓（前柱）之前，有一索条样粘膜皱襞，即翼下颌皱襞。另在颊部有一由脂肪组织突起形成的三角形颊脂垫，其尖端正居翼下颌韧带中点而稍偏外处。此二者即为注射的重要标志。若遇颊脂垫尖不明显或磨牙缺失的病员，可在大张口时，以上下颌牙槽嵴相距的中点线上与翼下颌韧带外侧3～4mm的交点，作为注射标志。麻醉区域及效果：同侧下颌骨、下颌牙、牙周膜、双尖牙至中切牙唇（颊）侧牙龈、粘骨膜及下唇部，以下唇麻木为注射成功的主要标志。注射方法：病员大张口，下颌牙平面与地面平行，将注射器放在对侧口角，即第一、第二双尖牙之间，与中线成45°角。注射针应高于下颌牙平面1cm并与之平行。按上述的刺入点标点进针2.5cm左右，可达下颌骨骨面的下牙槽神经沟。回抽无血，即可注入麻药1～1.5ml。约5分钟后，病员即感同侧下唇口角麻木、肿胀，探刺无痛。（六）舌神经阻滞麻醉将麻药注射到舌神经周围，以麻醉该神经。注射方法：在行下牙槽神经麻醉口内注射后，将注射针退出lcm，此时注射麻药0.5～1ml，即可麻醉舌神经，或在退针时，边退边注射麻醉药，直到针尖退至粘膜下为止。麻醉区域：同侧下颌舌侧牙龈、粘骨膜、口底粘膜及舌前2／3部分。麻醉效果：同侧舌有烧灼、肿胀、麻木感，尤以舌尖部更为明显，同时行下牙槽神经麻醉者，一般舌神经出现麻醉征较下牙槽神经为早。（七）颊神经阻滞麻醉注射标志和方法：由于行下牙槽神经麻醉的针刺点在翼下颌韧带中点外侧2～3mm处，此进针点周围正是颊神经分布的区域并接近颊神经干，所以可在下牙槽神经阻滞麻醉过程中，针尖退至肌层、粘膜下时注射麻醉药0.5～1ml，即能麻醉颊神经；麻醉区域及效果：同侧下颌第二前磨牙及磨牙颊侧牙龈、粘骨膜、颊部粘膜、颊肌和皮肤。局部可有肿胀、麻木感。常见的局部麻醉并发症及预防一、晕厥晕厥是一时性中枢缺血所致。一般可因恐惧、饥饿、疲劳及全身健康较差等内在因素，以及疼痛、体位不良等外在因素所引起。临床表现：头晕、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四肢厥冷无力、脉搏快而弱、恶心、呼吸困难；重者甚至有血压下降、短暂的意识丧失。防治原则：做好术前检查及思想工作，消除紧张情绪，避免在空腹时进行手术。一旦发生晕厥，应立即停止注射，迅速放平座椅，置病员于头低位；松解衣领，保持呼吸通畅；芳香氨酒精或氨水刺激呼吸；针刺人中穴；氧气吸入和静脉注射高渗葡萄糖液。二、过敏反应过敏反应突出地表现在酯类局麻药，但并不多见。可分延迟反应和即刻反应，临床表现：延迟反应常见血管神经性水肿，偶见荨麻疹、药疹、哮喘和过敏性紫癜；即刻反应是当用极少量药后，立即发生极严重的类似中毒症状，轻者寒战、胸闷、烦躁不安、恶心、呕吐等；重者病员突然惊厥、血压下降、神志不清、昏迷、呼吸困难、心跳骤停而死亡。过敏反应在同类局麻药中有交叉现象，例如对普鲁卡因过敏者，地卡因也不能使用。防治原则：术前详细询问有无酯类局麻药如普鲁卡因过敏史，对酯类局麻药过敏及过敏体质的病员，均改用酰胺类药物，如利多卡因，并预先作皮肤过敏试验，或改用针刺麻醉。对轻症的过敏反应，可给脱敏药物如钙剂、异丙嗪、激素肌注或静注及吸氧。严重过敏反应出现抽搐或惊厥时，应迅速静注安定10～20mg，或分次静脉注射2.5%硫喷妥钠，每次3～5mg，直至惊厥停止。若发生呼吸抑制，应立即面罩加压吸氧或气管插管做人工呼吸。对循环衰竭的病员应给升压药、补液；如呼吸、心跳停止，则按心肺复苏方法迅速抢救。三、中毒当单位时间内进入血循环的局麻药速度超过分解速度时，血内浓度升高，达到一定的浓度时就会出现中毒症状。临床上发生局麻药中毒，常因用药量或单位时间内注射药量过大，以及直接快速注入血管而造成。中毒反应的表现可归纳为兴奋型与抑制型两类：兴奋型表现为烦躁不安、多话、颤抖、恶心、呕吐、气促、多汗、血压上升，严重者出现发绀、全身抽搐、惊厥、意识不清、呼吸循环衰竭死亡；抑制型上述症状多不明显，迅速出现脉搏细弱、血压下降、神志不清，随即呼吸、心跳停止。防治原则：用药前应了解局麻药毒性大小及一次最大用药量。普鲁卡因安全剂量每小时不超过1g。要坚持回抽无血，再缓慢注射麻药。如一旦发生中毒反应，应立即停止注射麻药。中毒轻微者，置病员于平卧位，松解颈部衣扣，使呼吸畅通，待麻药在体内分解后症状可自行缓解。重者采取给氧、补液、抗惊厥、激素及升压药等抢救措施。四、注射区疼痛或水肿原因：麻药变质、有杂质、注射针头变形损伤骨膜、违背无菌操作原则造成感染。术前要检查注射针头，认真消毒，进针时针头斜面朝骨面，避免刺伤骨膜。发生后可热敷、理疗、封闭，同时给予消炎止痛药品。五、血肿注射针刺破血管所致，较常见于上牙槽后神经、眶下神经阻滞麻醉时。特别在刺伤静脉丛后，可发生组织内出血。临床表现：血肿部位快速肿胀、无疼痛。在粘膜下或皮下出现紫红色瘀斑或肿块。数日后，血肿处颜色逐渐变浅呈黄绿色，并缓慢吸收消失。防治原则：注射针尖不能粗钝及有倒钩。注射时不要反复穿刺以免增加穿破血管的机会。若局部已出现血肿，可立即压迫止血，并予冷敷；24h后改用热敷，促使血肿吸收消散。并可酌情给予抗感染及止血药物。六、感染注射针被污染，局部或麻药消毒不严，或注射针穿过感染灶，均可将感染带入深层组织，引起颞下凹、翼下颌间隙、咽旁间隙或口底间隙等感染。临床表现：少数情况下还可能经血循环造成严重的全身感染，一般多在注射后1～5天，局部红、肿、热、痛明显，较深部位4~5天后出现症状，表现注射区疼痛、肿胀、张口受限、发热等全身症状。防治原则：注射器械及注射区的消毒一定要严格；注射时防止注射针的污染和避免穿过或直接在炎症区注射。已发生感染者应按炎症的治疗原则处理。七、暂时性面瘫一般多见于下牙槽神经口内阻滞麻醉时，由于注射针偏向外后不能触及骨面，或偏上越过乙状切迹，而致麻药注入腮腺内麻醉面神经而发生暂时性面瘫；也偶见于咀嚼肌神经注射过浅所致。这种情况待麻醉药作用消失后，神经功能即可恢复，故勿需特殊处理。八、其他并发症神经损伤注射针穿刺或撕拉，或注入混有酒精的溶液，都能损伤神经，出现长时间的感觉异常、神经痛或麻木。临床上，多数神经损伤是暂时性、可逆性的病变，严重的神经损伤则恢复较慢，甚至有完全不能恢复者。可早期给予积极处理，促进神经功能的完全恢复。暂时性牙关紧闭可发生于下牙槽神经口内阻滞麻醉时，但比较罕见。由于注射不准确，麻醉药注入翼内肌或咬肌内，使肌肉失去收缩与舒张的功能，并停滞于收缩状态，因而出现牙关紧闭。一般都是暂时