口腔护理在ICU

口腔护理在ICU基础护理OR专科护理?河科大一附院新区医院ICU张淑梅健康人的口腔有细菌吗？一般情况下为什么不会引起口腔感染？存在大量的致病或非致病菌——口腔的温度、湿度、食物残渣适宜微生物生长繁殖机体抵抗强正常的饮水、进食、刷牙、漱口等可以起到减少和清除病菌的作用病情危重，病程长，机体防御机能受损缺乏正常的口腔摄入口腔被迫处于持续开放状态使用抗组胺、解痉镇静、利尿药口插管限制了彻底的清洁工作唾液免疫功能发生改变，lgA、乳铁蛋白减少危重患者特点口腔口腔黏膜干燥口腔自净作用下降局部黏膜抵抗力下降牙菌斑前因后果定植菌误吸肺部感染Xerostomia（口腔干燥）CommoninICUpatientsRiskfactorsinclude:feverdiarrheareducedintakemedicationsideeffectsDennesenetal.Inadequatesalivaryflowandpoororalmucosalstatusinintubatedintensivecareunitpatients.CritCareMed2003;31(3):781-786.0714210.02.5Salivaml/5minutesDaysAfterAdmission唾液分泌量与治疗时间关系依据人工气道依据病情依据分泌物依据年龄气管插管昏迷分泌物多无牙齿老人气管切开清醒口腔干燥有牙齿成人口咽通气道出血倾向口腔湿润儿童ICU-----患者分类难度大插管问题患者问题护理人员问题检查口腔口腔护理分泌物吸引口腔冲洗口腔擦拭口腔湿润牙菌斑是牙齿表面细菌菌斑的总称首先唾液中的营养物质吸附在牙齿表面，构成“社区”肥沃的“土壤”，即获得性薄膜形成。这个过程在刚清洁过的牙面上，数分钟内便可形成，1-2小时迅速增厚。“土壤”形成之后，便可吸引细菌来定居，同时为细菌提供营养，即细菌粘附和共聚。首先会有先驱菌来定居，开垦土壤，建立社区的基本设施，之后便会吸引更多的其他细菌来定居，一个“新兴社区”就诞生了。你认识牙菌斑吗？“新兴社区”如果没有人为的破坏，很快会发展壮大，成为一个“成熟的社区”，即菌斑成熟。众多细菌集结在一起，互相提供营养物质，同时汲取唾液中的养分，细菌大量增殖，“社区”结构也更加紧密，可以共同抵抗外界的干扰，这是用漱口的方法是无法清除的。一般9天就可以发展为拥有各种细菌的复杂、成熟“社区”。你认识牙菌斑吗？牙菌斑主要对牙和牙龈构成危害，也就是口腔最常见的两种疾病：龋病和牙周病。龋病俗称“虫牙”，这里的“虫”指菌斑中的细菌。牙菌斑牢固地附着在牙面上，细菌摄入唾液中的糖，分解糖产酸，这些酸会破坏牙齿，最终成洞。当牙菌斑靠近牙龈时，细菌产生的毒素和其他有害物质会刺激牙龈（俗称“牙肉”、“牙床”），产生炎症，即牙龈炎。如果不加控制，任其发展，牙龈炎有可能会发展为不可逆的牙周炎，引起牙槽骨的破坏，最终导致牙齿松动、脱落。你认识牙菌斑吗？口腔不可能成为一个无菌的环境，也不能把所有的细菌都消灭。因为消灭细菌之后，又会有真菌袭来，造成更严重的、很难控制的后果。因此我们必须坚持不懈地与牙菌斑作斗争，使这些“社区”维持在一个较低数量，防止“社区”发展壮大，甚至最终钙化，形成牙石。当牙石形成之后，使用日常口腔护理的方法是不能清除掉的，只能寻求专业人士的帮助，用专门的器械清除。清除牙菌斑和打扫房间类似，墙缝及各种缝隙往往是最难清洁的地方，而牙齿的“缝隙”一个是牙与牙龈之间，一个是牙与牙之间。你认识牙菌斑吗？14RoleoftheOralEnvironmentintheDevelopmentofPneumonia引起肺炎的口腔环境Beyondcomfort:OralhygieneasacriticalnursingactivityintheintensivecareunitBerry,AM,&Davidson,PM.IntensiveandCriticalCareNursing;June23,2006.Iftheintubatedand/orcriticallyillpatientdoesnotreceiveeffectiveoralhygiene,thenbacterialplaquedevelopsontheteethwithin72hours如果插管或危重病人没有得到有效的口腔卫生，牙齿内的细菌在72h内发展成牙菌斑VAP发生的致病菌的“储藏库”护理液：氯己定、聚维酮碘、个性化使用（1.4种）方式：牙刷牙膏（40%）、泡沫海绵、SDD/SOD(2B)护理频次：2-6次护理前评估:98%实施评估，26%应用标准效果评价：VAP发生率国外最小闭和容量技术MOV护理液：NS、H2O2、碳酸氢钠方式：擦洗、冲洗、刷牙护理频次：多少不一，无证据支持护理前评估:少数提及效果评价：口腔细菌培养口腔并发症国内新进展部位/分值123唇粘膜牙龈牙/义齿牙垢/牙石舌腭唾液气味损伤自理能力健康知识滑润，质软，无裂口湿润，完整无出血及萎缩无龋齿，义齿合适无牙垢或有少许牙石湿润，少量舌苔湿润，无或有少量碎屑中量，透明无味或有味无全部自理大部分知识来自于实践，刷牙有效，使用牙线清洁牙齿干燥，有少量痂皮，有裂口，有出血倾向干燥，完整轻微萎缩，出血无龋齿，义齿不合适有少量至中量牙垢或中量牙石干燥，有中量舌苔干燥，有少量或中量碎屑少量或过多量有难闻气味唇有损伤需部分帮助有些错误观念，刷牙有效，未使用牙线清洁牙齿干燥，有大量痂皮，有裂口，有分泌物，易出血干燥，粘膜擦破或有溃疡面有萎缩，容易出血、肿胀有许多空洞，有裂缝，义齿不合适，齿间流脓液大量牙垢或牙石干燥，有大量舌苔或覆盖黄色舌苔干燥，有大量碎屑半透明或粘稠有刺鼻气味口腔内有损伤需全部帮助有许多错误观念，很少清洁口腔，刷牙无效，未使用牙线清洁牙齿口腔护理评估表口腔护理药液选择在口腔护理药液方面，目前国内外报道较多的主要为洗必泰，结果显示洗必泰能够有效地降低呼吸道感染的发生（1）洗必泰能够有效去除口腔里产生的牙菌斑（2）对金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,铜绿假单胞菌、白色念珠菌及大肠埃希菌具有良好的抑菌作用和杀灭作用（3）洗必泰对于口腔溃疡能够起到治疗作用（4）很少人对洗必泰漱口液过敏洗必泰的优点1.浓度为0.1%-0.2%（建议浓度为0.12%）2.应用洗必泰漱口液之前，务必进行口腔刷洗（应用牙刷），如用牙膏，务必冲洗干净（牙膏与洗必泰含漱液会形成结晶盐3.应用洗必泰后应用无菌水进行冲洗4.长期使用会引起牙齿的色素沉着,降低舌敏感性以及刺激口腔粘膜,建议不应长期使用注意事项口腔评价指标炎症出血唾液量牙垢念珠菌脓性分泌物牙色素龋齿牙菌斑口腔评价指标VAP-BundleCare抬高床头每日评估能否脱机拔管预防消化道溃疡预防深静脉血栓口腔护理(1C)（106-108个细菌/0.01ml的咽喉分泌物下呼吸道培养67%与口腔菌相同)ScopeandImpactoftheProblem问题的影响Hospital-acquiredinfectionisasignificantconcern.院内感染很重要。VAPcontributestomortality.VAP可以影响病死率。Oralhygieneisanimportantintervention.口腔护理是很重要的干预措施SupportingEvidence证据支持ColonizationoftheoropharynxcontributestoVAP口咽部细菌定植影响VAPGrowthofpathogenicbacteriaindentalplaqueprovidesabreedinggroundformicroorganismsthatproduceVAP.致病性牙菌斑的增长可以引起VAP。SupportingEvidence证据支持Microorganismsinthemouthtranslocateandcolonizethelung.口腔内微生物可以移植到肺部。Dentalplaquecanberemovedbybrushing.牙菌斑可以通过刷洗清除。TheAmericanDentalAssociationrecommendsthathealthypeoplebrushteethtwicedailytoremoveplaque.美国牙科协会推荐每日两次刷洗清除牙菌斑。Useofanoralcareprotocolreducesoralinflammationandimprovesoralhealth.应用口腔护理程序减少口腔炎症和改善口腔健康。口腔护理方法现在普遍认为机械通气患者口腔护理方法为：口腔刷洗+口腔冲洗+口腔擦洗有研究表明使用口腔冲洗涂擦法可以减少口腔细菌滋生及肺部感染的发生率，效果优于传统的口腔护理法Foamswabsorgauzeshouldnotbeusedforplaqueremoval,astheyarenoteffectivetoolsforthistaskHatlerC.W,MastD,CorderellaJ,etal.Usingevidenceandprocesimprovementstrategiestoenhancehealthcareoutcomesforthecriticallyill:Apilotproject[J].AmericanJournalofCriticalCare,2006,15(6):549-554依据人工气道依据病情依据分泌物依据年龄气管插管昏迷分泌物多无牙齿老人气管切开清醒口腔干燥有牙齿成人口咽通气道出血倾向口腔湿润儿童不同种类患者的个体化口腔护理特殊情况处理★易出血：（1）应用电动牙刷（较小软毛牙刷）刷牙，动作轻柔，建议应用有止血功能的牙膏。（2）务必保持口腔湿润（根据情况每2-4小时湿润口腔一次，使用无菌注射用水）（3）预防感染发生，0.12%洗必泰漱口★少量舌苔：（1）牙刷+无泡沫牙膏刷牙每日两次（2）刷牙持续2分钟，勿漏刷舌（3）保持口腔湿润★大量舌苔：（1）湿润舌苔，应用刮舌器刮舌苔,每日两次（2）其他同上特殊情况处理自动给水吸水式牙刷：齿间刷：海绵刷：进展这种牙刷适于为生活完全不能自理的病人做口腔护理。在适量给水的同时,将唾液和水强力吸出,从而避免了误咽及误吸的发生,且口腔清洁功能强,效率高,操作简单,减轻了护士的劳动强度。为了防止误咽和误吸,万一吸引装置出现故障,此牙刷还设置了自动停止给水的功能。有些病人由于齿龈萎缩,使齿与齿之间的空隙增大,齿垢及食物残渣容易存留附着。在使用齿间刷时,注意勿伤及齿龈,慢慢地将齿间刷插入牙齿间隙,轻轻地前后拉动2～3次进行清拭。齿间刷的刷头部分按齿间隙的大小而设计,有不少齿间刷的刷头是可以插拔调换的以往对重症病人多使用棉签或止血钳夹棉球做口腔护理,近年国内有学者用纱球替代棉球,获效满意。国外研发的海绵刷,对于口腔内黏膜的清拭、无牙齿病人的口腔护理以及齿龈与颊部内侧之间所存留食物残渣的清拭,效果较好。在进行口腔护理时,先将海绵刷的海绵部分浸没在水中吸水,为防止误咽、误吸,应轻轻挤干,使成略湿而不滴水状态。重视是开始接轨(e-Business혁신단계)培训是基石转变观念按需口护