胃癌新辅助化疗201511--最新进展

胃癌新辅助化疗刘效稳辽宁沈阳2015.11目录ONTENTSC二胃癌治疗的现状一胃癌的流行病学三东西方胃癌新辅助化疗四小结目录全球每年:934000新患者，700000死亡，5年生存率20%全球范围内胃癌的发病率和死亡率均下降，但亚洲发病率却逐年升高胃癌流行病学：亚太地区发病率高ParkinDMetal.CACancerJClin2005;55:74–108YangL.WorldJGastroenterol.2006;12;17–2020/10000010/1000001020/100000胃癌发病率Themajorityofgastriccancercases(41%)occurinChina胃癌的新发病例中，60%发生在亚洲其中41%发生在中国刻不容缓！！！全国胃癌高发地区胃癌高发地区食管癌高发地区胃癌早期症状不明显，七成患者确诊时已达到了中晚期，这也是其死亡率高居不下的主要原因。陈万青.中国2009年恶性肿瘤发和死亡.中国肿瘤.2013.22（1）：2-13东西方胃癌的差异发生率高低东亚西方食管胃结合部癌少多早期胃癌常见少见标准术式D2D0-1术后5年生存率50-70%30%标准的辅助治疗术后化疗(S-1)术后放化疗围手术期化疗ECF晚期胃癌的标准治疗S-1+CDDPCape+CDDPECFDCF，EOX5胃癌诊治现状•手术：手术是胃癌最确切的治愈手段手术率83.9%，切除率50.9%，根治性切除23.6%•放疗:放疗可提高局部控制单纯放疗多用以姑息性治疗，止血，缓解疼痛等。辅助放化疗对于高危的II-IIIB期有生存率的提高，•化疗：可以提高生存，改善生活质量•生物靶向治疗：新的希望三低一高：早期诊断率低、根治手术率低、5年生存率低及术后复发率高PatientreferralEndoscopicandpathologicaldiagnosisSURGERY目前中国胃癌治疗的主要模式Itissolate,unresectable,gotochemotherapyHurry,takeittotheoperatingtableimmediately！新辅助化疗的目的及适应征•新辅助化疗的目标：–实现肿瘤降期；提高手术切除率–减少术后复发转移–延长患者生存期–尽量减少对患者身体状况和脏器功能的影响以减少围手术期并发症•新辅助化疗适用于：无远处转移的局部进展期胃癌2005MAGICtrial围手术期2007FFCD9703trial围手术期2009EORTC40954trial新辅助新辅助化疗三项里程碑式研究2005MAGICtrial单一手术N=2535Y36%5Y23%ECF:E50mg/m2C60mg/m2FU200mg/m2/dcivD.Cuuningham2005ASCOabs4001Cunninghametal,NEJM2006PatientsatriskLogrankp-value=0.009HazardRatio=0.75(95%CI0.60-0.93)CSCS250168111795238272531558050311890.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.00122436486072149250170253EventsTotalCSCS纳入患者：503例、胃癌（占85%）或低位食管癌（15%）ECF*3cs--手术--ECF3csN=250VS结论：5年生存期结果比较辅助化疗组生存获益2007FFCD9703trial单一手术N=11138%24%CF:5-FU800mg/m2d1-5ciDDP100mg/m2d1Q4w随访5.7Y纳入患者：224例、贲门、胃89％，食管11％CF*2-3cs--手术--CF3-4csN=113VS5年OSR0切除率84%73%结论：5年多OS及R0切除率结果比较辅助化疗组生存获益新辅助化疗组:5-FU2000mg/m2d1、8、15、22、29、36；DDP50mg/m2，d1，15，29；LV500mg/m2；Q48d随访4.4Y纳入患者：144例、Ⅱ-Ⅲ期胃或胃食管结合部腺癌患者,按1:1比例分两组2009EORTC40954trial81.90%66.70%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%R0切除率新辅助组单纯手术组该研究为单纯的新辅助化疗，结果未显示出生存及无进展生存的获益。西方其它新辅助化疗研究13法国的8周期PET方案新辅助化疗：入组29例患者，R0切除率24/29，未达到预设目标。土耳其的NEOTAX临床试验，采用DCF新辅助化疗：59例患者，47例可评估，提高R0切除率，其均未获得生存获益。另一项包含7个临床试验1249名患者的meta分析：与单纯手术对比，氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助化疗明显改善总生存，及3年的DFS，提高R0切除率。单药疗效略逊于联合化疗，静脉化疗优于口服给药。在西方，术前化疗联合术后化疗的治疗模式被推荐为局部进展期胃癌及胃食管结合部癌症的标准治疗方案2015版NCCN：不可根治性切除定义14①局域进展期胃癌，影像学检查高度怀疑或经活检证实的肿瘤侵犯肠系膜根部淋巴结或腹主动脉旁淋巴结；肿瘤侵犯或包绕主要大血管（脾血管除外）。②远处转移或腹膜种植（包括腹水脱落细胞阳性）。针对以上患者，新辅助化疗转化治疗在亚洲人群是否有效？此外对于临床上Borrmann3型尤其是大溃疡型及Borrmann4型，皮革胃的患者容易腹膜转移，直接手术的R0切除率也非常低JCOG0210trial研究结果证实了SP方案作为Borrmann3型（溃疡8cm）及Borrmann4型，皮革胃患者新辅助化疗的安全性及有效性。根据JCOG0210的确切疗效，III期临床试验JCOG0510正在开展。计划入组316例患者。研究结果令人期待。纳入患者：针对Borrmann3型（溃疡8cm）及Borrmann4型，皮革胃的55例患者行2周期的SP方案（替吉奥联合顺铂）化疗，36人接受D2根治术或扩大淋巴结清扫术；结果：3年总生存为26%。48%的有效率，R0切除率73%。中位生存期为17.3个月；一例治疗相关死亡，术后并发症4例胰腺漏，3例腹膜脓肿，2例肺炎，3例感染，无术后相关死亡。特征一特征二入组患者均需腹腔镜分期，证实腹腔灌洗液阴性存在腹主动脉旁淋巴结或腹腔干及分支的大淋巴结肿块(≥3cm或≥1.5cm×≥2个淋巴结)转移两项II期临床试验纳入患者的特点JCOG0001、JCOG0405trial伊立替康联合顺铂IP：2入组55例患者进行2到4周期IP方案化疗联合D2根治加腹主动脉旁淋巴结清扫：结果：65%的患者达R0切除，15%的患者获得病理缓解，中位生存时间为14.6个月，3年的总生存达27%；不良反应：3例患者肿瘤相关死亡，2例为化疗骨髓抑制，1例为术后并发症。术后并发症包括1例吻合口瘘，6例胰腺漏，2项腹部脓肿，2例肺炎，2例伤口感染JCOG0001trial替吉奥联合顺铂SP：2入组51例患者，接受2-3周期SP方案：结果：32例患者（62.8%）获得临床缓解，47例患者进行手术，42名获得R0切除，病理缓解26例（51%），1例完全缓解。3年的总生存达58.8%；不良反应：无治疗相关死亡，术后并发症包括3例吻合口瘘，11例胰腺漏，8例腹腔脓肿，2例肺炎，2例深静脉血栓；两项新辅助方案比较综合分析显示：SP方案优于IP方案JCOG0405trial亚洲人群其它新辅助化疗方案的比较：SP方案，DSP方案或DPX指标SP方案DSP方案DPXR0切除率78%90%71%病理缓解39%60%19%术后并发症10.2%22.5%11.1%死亡率000亚洲人群其它新辅助化疗方案一项中国II期单臂临床实验采用XELOX方案新辅助化疗联合手术治疗腹主动脉旁淋巴结转移胃癌。48名患者入组，RR49%，28名接受手术，PFSOS分别为10和29.8个月一项III期临床试验PRODIGY，入组640名T2-3N+或T4患者采用3周期DOS新辅助化疗或单纯手术治疗，两组患者均接受术后一年的替吉奥单药口服。主要中点为PFS，次要研究终点为OS，降期，R0切除率。目前仍在招募中。胃癌新辅助治疗模式东西方存在差异亚洲多项II期临床实验的结果显示了采用多种化疗方案新辅助化疗结合手术治疗对于高度选择的边界可切除胃癌患者有确切疗效，III期临床试验的结果值得我们期待。由于Dutch实验长期随访数据显示接受D2根治术的患者可以达到较低的局部复发率和更长的PFS，所以目前在很多西方国家，D2根治术也被推荐为标准的手术方式小结未来针对边界可切除胃癌的治疗模式的建立，不但可以在亚洲推广，甚至可以影响世界范围内进展期胃癌的治疗