小儿积滞

积滞一、概述积滞是小儿时期常见的脾胃病证，由于乳食不节，多食肥甘生冷，脾胃运化失职，致使乳食内停，积而不化，阻滞气机，蕴积化热，进而损伤脾胃。初伤乳食者，为新积，也称伤乳、伤食，发病急，病程短，临床表现以不思乳食，甚则厌食恶食，腹部胀痛拒按，呕吐酸腐，大便不调为主症。食滞日久，滞而不化而成积者，称为久积，发病缓渐，病程较长，临床表现以面黄食少，肚腹胀大，时作腹痛，大便秘结，或泻而不爽，秽臭异常，或兼低热盗汗、睡眠不宁为主症。一、概述新积者，病位在胃肠，病理为有形之乳食停滞。久积者，病位在脾胃，病理以无形之气滞郁热为主，兼伤气津。若积滞日久不愈，可进一步导致脾胃气虚、津液亏耗，而转化成疮，所谓“积久成疳”即是指此。因此，小儿积滞是包括自初伤乳食，至成疳之前的整个病理过程阶段的病证。古代医家把“伤食”(“伤乳”)与“食积”，分作两个病证来论述，实际上它们只是积滞证的两个不同阶段，在病理上略有不同而已。二、病因病机引起本病的主要原因为乳食不节，伤及脾胃，致脾胃运化功能失调；或脾胃虚弱，腐熟运化不及，乳食停滞不化。其病位在脾胃，基本病理改变为乳食停聚中脘，积而不化，气滞不行。二、病因病机1．乳食内积：小儿脾常不足，乳食不知自节。若调护失宜，喂养不当，则易为乳食所伤。伤于乳者，多因哺乳不节，过急过量，冷热不调；伤于食者，多由饮食喂养不当，偏食嗜食，暴饮暴食，或过食膏粱厚味，煎炸炙赙，或贪食生冷、坚硬难化之物，或添加辅食过多过快。盖胃主受纳，为水谷之海，其气主降；脾主运化，为生化之源，其气主升。若乳食不节，脾胃受损，受纳运化失职，升降失调，宿食停聚，积而不化，则成积滞。正如《证治准绳·幼科·宿食》所说：“小儿宿食不消者，胃纳水谷而脾化之，儿幼不知撙节，胃之所纳，脾气不足以胜之，故不消也。”伤于乳者，为乳积；伤于食者，则为食积。二、病因病机2．脾虚夹积：若禀赋不足，脾胃素虚；或病后失调，脾气亏虚；或过用寒凉攻伐之品，致脾胃虚寒，腐熟运化不及，乳食稍有增加，即停滞不化，而成积滞。此即《诸病源候论·小儿杂病诸候·宿食不消候》所言：“宿食不消由脏气虚弱，寒气在于脾胃之间，故使谷不化也，宿谷未消，新谷又入，脾气既弱，故不能磨之。”若积久不消，迁延失治，则可进一步损伤脾胃，导致气血生化乏源，营养及生长发育障碍，形体日渐消瘦而转为疳证。．三、辨证施治积滞的辨证重在虚实之辨。新积之证，以实证为主，属食滞内停；积滞较久，以积滞化热和积滞伤脾为主，为虚实夹杂，或实多虚少，或实少虚多。也有部分患儿，因素体脾虚，或病后脾虚，运化失职，再伤于乳食，而致积滞者，则在初病之时也属虚实夹杂。实证主要为食积、气滞、化热；虚证主要为脾胃气虚和伤津。积滞的治疗，应视其虚实，分别轻重缓急而治之。三、辨证施治积滞证的治疗，首先分清虚实。实者去积为要，积去则正安，脾胃得以健运；但去积之品无论消导推荡皆尅伐伤正，在治疗时应注意攻不伤正。虚者健脾为主，张洁古云：“养正则积自除。”这里的养正就是健运脾胃，助运为要，在用药时注意补不碍滞。因此，治疗小儿积滞，要特别注意把握虚实消长、轻重缓急，不可喜补而恶攻，也不可喜攻而恶补。在积滞消除之后，宜调理脾胃以善后。三、辨证施治1、乳食停滞证：1.1、辨证要点：症见不思乳食，甚则厌食恶食，腹部胀痛拒按，呕吐酸腐，大便稀泻酸臭，多夹不消化乳食及泡沫，且往往腹痛欲便，泻后痛减，烦吵不安，或伴发热，舌苔厚腻而浊，脉滑实有力，指纹粗滞。伤于乳者几多见于哺乳婴儿，近日有乳哺不节史，除上述症状外，呕吐物为乳块酸腐，口中有乳酸味，大便夹杂奶瓣，气味酸臭。伤于食者，多为断奶以后的小儿或人工喂养的婴儿，近日有饮食不节史，或多食肥甘生冷，或多食喜食之物，或多食营养滋补品，过量伤食，呕吐物为伤食之物，气味酸嫂，泻物也为该食物不消化残渣。三、辨证施治1、乳食停滞证：本证的特点是：①为新积之证，有明显的近日乳食所伤病史。包症状特点为有形乳食塑积，阻滞气机，升降失常。如乳食壅积则腹胀；气滞不通则腹痛；甚则拒按；胃气上逆则吐；清浊不分下趋为泻，泻物为不消化乳食残渣；泻后痛减说明食滞气阻有所通泄。③症状的严重程度与过食之量多少有关。④若为素体内热偏胜，或态食热性食物，则可迅速化热，兼见发热烦躁，大便不通，唇红口干，若舌红苔黄腻，脉象滑数，指纹红紫而滞，称为新积化热。三、辨证施治1、乳食停滞证：1.2、治法：治以消食导滞为主，1.3、方药：常用方剂有保和丸(神曲、麦芽、山楂、莱菔子、陈皮、半夏、茯苓、连翘)和加味平胃散(厚朴、苍术、大腹皮、甘草、陈皮、莱菔子、山楂、麦芽、神曲、生姜)。保和丸侧重消食，加味平胃散侧重导滞。神曲、谷麦芽、山楂、鸡内金、草果、槟榔等皆消食之品，宜炒用。一般用法：山楂、草果、神曲可消乳食肉食，神曲、谷芽可消米食，神曲、麦芽可消面食，砂仁、草果可消生冷瓜果。三、辨证施治1、乳食停滞证：除了消食积之外，行气导滞尤为重要。常用药有槟榔、莱菔子、枳实、厚朴、木香、陈皮。若积滞内阻，气机不通，还宜推荡攻下，常用药如大黄、芒硝、牵牛子、巴豆霜。攻积是为了护脾，积留则脾困，积去则脾运。因此，治疗乳食积滞之证，以去积为要，消食导滞是常用大法，同时也宜视病情轻重缓急，适时配合行气攻下之法。三、辨证施治1、乳食停滞证：治疗乳食积滞，古人的认识十分精辟。如《幼科类萃·伤积门》云：“食者有形之物，伤之则宜损其谷，其次莫若消导，稍重则攻化，尤重则或吐或下，以平为期。”文中提到损谷、消导、攻化、吐下诸法，笔者认为均可用于临床。所谓“损谷”，即是减食。伤食积滞者，首先就应控制饮食或禁食，有利于治疗。若伤食轻者。还可达到“损谷即愈”的治疗效果。吐、下二法，是仲景治疗“宿食”的主要治法，食积在上部者，可用吐法，如瓜蒂散(瓜蒂、赤小豆、豆豉)；或刺激咽喉探吐法。三、辨证施治1、乳食停滞证：现代临床很少应用吐法，是因为探吐有一定的刺激性，患儿不易接受。实际上，如果伤食时间不长，刚刚起病，过量饮食而致脘腹胀满较甚，采用吐法效果很好。文中还提示我们，无论采取何种治法，总以平为期。所谓“以平为期”，是中病即止，不可过用。因消导、攻伐、吐下之品，皆尅伐耗正，小儿脾常不足，已伤于积。若再伤于药，则脾胃功能难以恢复，反不利于本病的治疗，这是临床治疗中应当高度重视的。积滞消除之后，宜调理脾胃善后。三、辨证施治2、积滞化热证：2.1、辨证要点：有急缓暂久之别。发病急，病程短暂，为新积伤食，迅速化热者，称为新积化热，证如上述。发病缓慢，病情渐进，由积滞日久化热者，可称为久积化热。症见面色苍黄，食欲不振，经常腹痛腹胀，但胀痛不剧，肚腹及手足心灼热，或伴低热盗汗，心烦性急，易怒好动，睡眠不宁，翻滚不安，喜俯卧，常梦吃，阶齿磨牙，踢被易惊，口中气臭，大便干结，秽臭异常，或便下塘稠不爽，小便短黄，口干唇红，舌红苔黄而腻，脉象滑数，指纹紫滞。日久不愈，可致消瘦。三、辨证施治2、积滞化热证：本证的特点：①新积化热者，发病急，症状重，为热结胃肠；久积化热者，发病缓慢，症状相对较轻，由于积热内郁，可内扰心肝、灼伤阴液。②久积化热者，其病因多为长期挑食、偏食。③久积化热者，常有低热盗汗，手足心热，心烦口干，或消瘦等症状，应与阴虚内热证相鉴别。小儿有“积滞潮热”、“食积盗汗”之证，即是指此，这是由于积滞化热，积热内扰，迫津外泄所致，在发病和病情上与阴虚潮热盗汗有别。虽然积滞化热也可灼伤阴液，但终究以积热实证为主。④长期袂热内蕴的小儿，也常易患感冒，感冒的特点为突然高热，且发汗解表之后，常热降而复升，治宜表里双解。三、辨证施治2、积滞化热证：2.2、治法：以清热导滞为主。2.3、方药：若为新积化热，宜在上述乳食停滞证治法基础上加用清热之品，如黄芩、石膏、知母、栀子、连翘之类。又因新积化热，往往热闭胃肠，大便不通，宜用承气汤法通府泄热。若为久积化热，可用枳实导滞丸(大黄、枳实、神曲、茯苓、黄芩、黄连、白术、泽泻)加减，或用香连导滞汤(青皮、陈皮、厚朴、黄连、甘草、山楂、神曲、木香、槟榔、大黄、灯心)加减。三、辨证施治2、积滞化热证：二方作用相仿，但枳实导滞丸兼有健脾化湿，而香连导滞汤侧重于行气导滞。滞热内甚，可适加胡黄连、连翘、栀子、青黛；若热扰肝经，可适加夏枯草、龙胆草、芦荟；若潮热盗汗显著，适加地骨皮、青篙；银柴胡。三、辨证施治3、脾虚夹滞证：3.1、辨证要点：症见面色萎黄，困倦乏力，不思乳食，食则饱胀，甚或呕吐，大便澹薄，夹有乳食不化之物，唇舌淡白，舌苔白腻，脉象沉细，指纹淡红隐滞。三、辨证施治3、脾虚夹滞证：本证的特点：①本证为虚实夹杂之证，临证宜辨其虚实偏胜。偏于脾胃气虚者，神疲纳少，面色不华，唇舌淡白，大便塘薄之症较为明显；若脾胃虚寒，则形寒气弱，四肢不温，大便水谷不化，脉象沉细而弱。偏于实证者，积滞内停之症状如腹胀腹痛、呕吐酸腐、大便乳食不化较为明显。②本证的来源有二：一是积滞日久损伤脾胃，可称为积滞伤脾，先有积滞后致脾虚，由实转虚；二是素体脾虚，或病后脾虚，运化无力，再伤乳食而致积滞，由虚转实。因此，本证既可见于积滞后期，也可见于积滞初期。三、辨证施治3、脾虚夹滞证：3.2、治法：治以健脾助运、消食导滞。3.3、方药：虚多实少者，用健脾丸(《医方集解》：人参、白术、陈皮、枳实、神曲、麦芽、山楂)，或人参启脾丸(《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀》：人参、白术、茯苓、陈皮、木香、山药、扁豆、谷芽、神曲、炙甘草)。若虚多实少而兼有化热者，可用肥儿丸《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀》：人参、白术、茯苓、黄连、胡黄连、使君子、神曲、麦芽、山楂、甘草、芦荟)，此方还常用于疳积相兼之证。实多虚少者，用木香大安丸(《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀》：木香、黄连、陈皮、白术、枳实、山楂、神曲、麦芽、莱菔子、连翘、砂仁)。三、辨证施治3、脾虚夹滞证：脾虚夹滞为虚实夹杂，宜消补兼施，当辨虚实多少施治。健脾补虚不可甘厚壅中，而应运脾为主，脾运则健，才能消谷磨积。若脾胃虚寒，则宜用理中汤(人参、白术、干姜、炙草)加砂仁、陈皮之类温中醒脾。推拿治疗补脾经清大肠揉板门运内八卦摩腹推揉中脘天枢分推腹阴阳足三里捏脊呕吐加推板门、推天柱骨发热加退六腑口臭加清胃经