小儿结核病

小儿结核病暨南大学附属第一医院儿科杨方•结核病(tuberculosis)是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病。•全身各个脏器均可受累。•但以肺结核最常见•20世纪80年代人类免疫缺陷病毒(HIV)的流行和AIDS的出现，•多药耐药性结核菌株(MDR—TB)的产生，已成为防治结核病的严重问题。•许多国家结核发病率有所回升，因此1993年WHO宣布全球结核处于紧急状态(globalemergency)。•2002年WHO认定全世界22个国家为结核病高发国家，我国即在其中。•1995年WHO首次提出新的“WHO结核病控制战略”即•“控制传染源”和“直接督导治疗+短程化疗(directlyobservedtherapyshortcourse，DOTS)”。•1997年将3月24日定为世界结核病日•全球结核病控制目标：要求结核病控制策略（DOTS）覆盖率达到100%，新发涂阳肺结核病人发现率达到70%，治愈率达到85%。•我国法定报告的甲、乙类传染病中，肺结核的报告发病率居所有传染病的首位。•结核病曾是我国小儿重要的死因之一，•它是一种慢性传染病，不少成人的结核病是在幼年感染结核的基础上发展而来的。•小儿时期以原发性肺结核为常见。•60年来，结核病防治和儿童卫生保健事业不断发展，小儿结核病疫情随之出现下降，但由于历史原因，我国小儿结核病流行仍然处于较高水平。传染源•1．开放性肺结核(openpulmonarytuberculosis)患者是主要传染源，正规化疗2~4周后，随着痰菌排量减少而传染性降低。•小儿结核病的传染源主要为接触密切的带菌成年人，如家庭成员、邻居、亲朋、教师等。传播途径1.最主要为呼吸道。小儿吸人带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，形成肺部原发病灶。2.其次是消化道。产生咽部或肠道原发病灶；3.此外在其它少数途径。经皮肤或胎盘传染者少见。易感人群•生活贫困•居住拥挤•营养不良•社会经济落后是人群结核病高发的原因•新生儿对结核菌非常易感。儿童发病与否主要取决于：•结核菌的毒力及数量。•机体抵抗力的强弱：患麻疹、百日咳及白血病、淋巴瘤或艾滋病等小儿免疫功能受抑制和接受免疫抑制剂治疗者尤其好发结核病。•遗传因素：与本病的发生有一定关系。单卵双胎儿结核病的一致性明显高于双卵双胎儿；亚洲人种(主要为菲律宾)发病率最高，白人最低；身材瘦长者较矮胖者易感。另外，经研究发现组织相容性抗原(HLA)与结核病密切相关，特别是有HLA—BW35抗原者发生结核病的危险性比一般小儿高7倍。发病机理1．细胞介导的免疫反应•巨噬细胞吞噬和消化结核杆菌，并将特异性抗原传递给辅助T淋巴细胞(CD4+细胞)，巨噬细胞(主要为树突状细胞)分泌儿—12，诱导CD4+细胞向THl细胞极化，分泌和释放IFN—γ。•IFN—γ进一步促进单核细胞聚集、激活、增殖和分化，产生大量反应性产物、释放氧化酶和消化酶及其他杀菌素，以便吞噬和杀灭更多的结核杆菌。IFN—γ增强细胞毒性T淋巴细胞(CTL、CB8+细胞)和自然杀伤(NK)细胞的活性，溶解已吞噬结核杆菌和受抗原作用的巨噬细胞。•上述细胞免疫反应，可最终消灭结核杆菌，但亦可导致宿主细胞和组织破坏。•当细胞免疫反应不足以杀灭结核杆菌时，结核杆菌尚可通过巨噬细胞经淋巴管扩散到淋巴结。2．迟发型变态反应•是宿主对结核菌及其产物的超常免疫反应，亦由T细胞介导，以巨噬细胞为效应细胞。•在一定条件下，如局部聚集的抗原量较低时，这种反应有利于预防外源性再感染和在局部扑灭血源播散结核杆菌，•但在大多数情况下，由于迟发型变态反应直接和间接作用，引起细胞坏死及干酪样改变。甚至形成空洞。•感染结核杆菌后机体可获得免疫力，90％可终生不发病；•5％因免疫力低下当即发病，是为原发性肺结核。•另5％仅于日后机体免疫力降低时才发病，称为继发性肺结核，是成人肺结核的主要类型。•初染结核杆菌除潜匿于胸部淋巴结外，亦可随感染初期菌血症转到其他脏器，并长期潜伏，成为肺外结核(extrapulmonarytuberculosis)发病的来源。诊断(一)病史1．中毒症状有无长期低热、轻咳、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等。2．结核病接触史应特别注意家庭病史，肯定的开放性结核病接触史对诊断有重要意义，年龄愈小，意义愈大。3．接种史接种卡介苗可能提高对结核病的抵抗力，应仔细检查患儿上臂有无卡介苗接种后疤痕。4．有无急性传染病史，特别是麻疹、百日咳等可使机体免疫功能暂时降低，致使体内隐伏的结核病灶活动、恶化，或成为感染结核病的诱因。无结核过敏表现如结节性红斑、疱疹性结膜炎等。二、结核菌素试验：•旧结核菌素(OT)•结核菌纯蛋白衍生物(PPD)2.结核菌纯蛋白衍生物（PPD）：结核菌纯蛋白衍生物（PPD）：是一种更特异的产物，也是目前世界卫生组织推荐作结核菌素试验的溶液。3．试验方法：用0.1ml含5UPPD液左前臂掌面中下1/3交界处皮内注射形成6-10mm大小的皮丘72小时观察结果注射后48－72小时看结果，以局部硬结的直径来判断其反应强度。直径：取纵横直径的平均值以72小时为准。4．结核素试验结果的判定：(ReadingTuberculinskintest)48–72hourspostinjectionreadtransversemarginsandaveragediameterofinduration(notredness)5mm=-5–9mm=+10–19mm=++20mm=+++20mm+blisters=++++*ForWHOguidelineusing10i.u./0.1ml,10mm=significant临床意义（1）阳性反应①接种卡介苗后；②年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核杆菌；③婴幼儿尤其是未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶。年龄愈小，活动性结核可能性愈大；④强阳性反应者，示体内有活动性结核病；⑤由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来小于10mm增至大于10mm，且增幅超过6mm时，示新近有感染。（2）阴性反应：•未感染过结核；•结核迟发性变态反应前期(初次感染后4—8周内)；•假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重结核病；急性传染病如麻疹、水痘、风疹、百日咳等；体质极度衰弱者如重度营养不良，重度脱水，重度水肿等，应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗时；原发或继发免疫缺陷病；•技术误差或结核菌素失效。表10—6接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别•接种卡介苗后自然感染•硬结直径多为5～9mm多为10-15mm•硬结颜色浅红深红•硬结质地较软较硬•边缘不整边缘清、•阳性反应持续时间较短，较长•2—3天即消失，可达7～10天以上•阳性反应的变化有较明显的逐年减弱倾向，短时间内反应无减弱倾向•一般于3～5年内逐渐消失可持续若干年，甚至终身三、辅助检查1．根据不同病情可自痰液、脑脊液、腹水、胸水等寻找结核杆菌。2．周围淋巴结穿刺液涂片3．血沉4．X线胸部摄片5．纤维支气管镜检查6．免疫学诊断及生物学基因诊断PulmonaryTuberculosisRt.hilarlymphadenopathyRt.upperlobepneumonia结核感染•由结核杆菌感染引起的结核菌素试验阳性和(或)血清PPD-IgM抗体或IgG抗体阳性，而全身找不到结核病灶者，称结核感染。•它可以有或无结核中毒症状如发热、盗汗、消瘦、饮食不振、疲倦。•根据国内统计小儿结核感染占44．8％。小儿活动性肺结核指征①结核菌素试验强阳性；②未接种卡介苗且3岁，尤其是1岁婴儿结核菌素试验阳性者；③有发热及其它结核中毒症状者；④排出物中找到结核菌；⑤胸部X线检查示活动性原发型肺结核改变者；⑥血沉加快而无其它原因解释者；⑦纤维支气管镜检查有明显支气管结核病变者。治疗一、一般治疗：•必须充分强调身体抵抗疾病的能力，抗结核菌的药才能充分发挥作用。•无症状的小儿结核可在门诊治疗。•若有结核中毒症状，则需短期卧床休息，并应注意加强护理，避免感染病•毒性疾病及避免接触各种传染病，给予富有蛋白质及维生素食物。•适当地进行户外活动。•必须避免继续与开放性结核病患者接触，以防重复感染。二、抗结核药物治疗：目的：杀灭病灶中结核菌，防止血行传播结核病的治疗原则是：①早期；②联合；③适量；④规律；⑤全程；⑥分段。其中早期发现、早期诊断及早期合理化疗甚为重要。联合用药以保证疗效和延缓或防止产生耐药性。目前常用的抗结核药物可分为两类：(1)杀菌药物：全杀菌：•INH•RFP半杀菌•SM•PZA(2)抑菌药物：•EMB•ETH化疗方案(1)标准疗法一般用于原发性肺结核。在12—18个月中，每日采用INH、RFP和(或)EMB。(2)两阶段疗法对严重小儿结核病如急性粟粒性结核病及结核性脑膜炎，应采用两阶段疗法。1)强化治疗阶段2)巩固治疗阶段(3)短程疗法：为结核病现代疗法的重大进展。(4)直接监督下短程治疗(DOTS)原发型肺结核原发型肺结核(primarypulmonarytuberculosis)是原发性结核病中最常见者，为结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85．3％。原发型肺结核包括原发综合征(primarycomplex)支气管淋巴结结核(tuberculosisoftrachebronchiallymphnodes)原发型肺结核•原发综合征：由肺原发病灶、局部淋巴结病变和两者相连的淋巴管炎组成；•支气管淋巴结结核以胸腔内肿大淋巴结为主。•肺部原发病灶或因其范围较小，或被纵隔影掩盖，X线片无法查出，或原发病灶已经吸收，仅遗留局部肿大的淋巴结，故在临床上诊断为支气管淋巴结核。此两者并为一型，即原发型肺结核。病理及病理生理•肺部原发病灶多位于右侧下，肺上叶底部和下叶的上部，近胸膜处。基本病变为渗出、增殖、坏死。•渗出性病变以炎症细胞、单核细胞及纤维蛋白为主要成分；•增殖性改变以结核结节及结核性肉芽肿为主；•坏死的特征性改变为干酪样改变，常出现于渗出性病变中。•结核性炎症的主要特征是上皮样细胞结节及郎格汉斯细胞。•典型的原发综合征呈“双极”病变，即一端为原发病灶，一端为肿大的肺门淋巴结。•由于小儿机体处于高度过敏状态，使病灶周围炎症甚广泛，原发病灶范围扩大到一个肺段甚至一叶。•小儿年龄愈小，此种大片性病变愈明显。引流淋巴结肿大多为单侧，但亦有对侧淋巴结受累者。PrimaryPulmonaryTBPrimaryComplex支气管淋巴结结核•是小儿原发型肺结核X线胸片最为常见者。分三种类型：•①炎症型：淋巴结周围肺组织的渗出性炎性浸润，呈现从肺门向外扩展的密度增高阴影，边缘模糊，此为肺门部肿大淋巴结阴影；•②结节型：表现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴影，边缘清楚，突向肺野；•③型微小：是近年来逐渐被重视的一型，其特点是肺纹理紊乱，肺门形态异常，肺门周围呈小结节状及小点片状模糊阴影，此型应紧密结合病史、临床表现及其它有关检查等分析，以免漏诊。原发型肺结核临床表现•症状轻重不一。轻者可无症状，一般起病缓慢，可有低热、纳差、疲乏、盗汗等结核中毒症状，多见于年龄较大儿童。•婴幼儿及症状较重者可急性起病，高热可达39℃～40℃，但一般情况尚好，与发热不相称，持续2～3周后转为低热，并伴结核中毒症状，干咳和轻度呼吸困难是最常见的症状。•婴儿可表现为体重不增或生长发育障碍。•部分高度过敏状态小儿可出现眼疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑及(或)多发性一过性关节炎。•当胸内淋巴结高度肿大时，可产生一系列压迫症状：压迫气管分叉处可出现类似百日咳样痉挛性咳嗽；压迫支气管使其部分阻塞时可引起喘鸣；压迫喉返神经可致声嘶；压迫静脉可致胸部一侧或双侧静脉怒张。•原发型肺结核体征：体查可见周围淋巴结不同程度肿大。肺部体征可不明显，与肺内病变不一致。胸片呈中到重度肺结核病变者，50％以上可无体征。如原发病灶较大，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低或有少许干湿哕音。婴儿可伴肝脏肿大。原发型肺结核实验室检查1．结素试验多为阳性。2．痰液或胃液中可找到