小儿肺炎合并心力衰竭的护理

急诊科张小凤【肺炎的定义】是各种不同病原体或其他因素(如羊水吸入、过敏反应等）所引起的肺部炎症。【分类】(一)病理分类支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎(二)病因分类病毒、细菌、支原体、衣原体、真菌、原虫，及其它非感染因素（如吸入性肺炎、坠积性肺炎）。(三)病程分类：急性＜1月、慢性＞3月、迁延性1～3月(四)病情分类：轻症:除呼吸系统外，其他系统仅轻微受累，无全身中毒症状；重症：除呼吸系统外，其他系统也受累，出现其他系统表现，全身中毒症状明显，甚至危及生命。支气管肺炎为小儿最常见的肺炎，3岁以下婴幼儿最多见，起病急，四季均可发。【病因】1、内在因素婴幼儿中枢神经系统发育尚未健全，机体免疫机能不健全，加上呼吸系统解剖特点，故婴幼儿易患肺炎。2、环境因素如居室拥挤、通风不良、空气污浊、阳光不足、冷暖失调，为肺炎发生创造条件3、病原体：细菌（肺炎链球菌多见）、病毒（呼吸道合胞病毒最多见）【临床表现】一、轻症肺炎除呼吸系统外，其它系统受累轻微(一)症状：发热、咳嗽、气促(二)体征呼吸困难的体征：重者可有鼻翼扇动、点头呼吸、三凹征、唇周发绀肺部体征：早期不明显★★典型病例肺部可听到较固定的中、细湿罗音，以背部两肺下方脊柱旁较多，吸气末更明显新生儿、小婴儿不易闻及湿罗音WHO特别强调呼吸↑是肺炎的主要表现。＜2m,R≥60次／分；2～12m,≥50次／分；1～5y,≥40次／分SaO2＜85％,还原Hb＞50g／L【治疗原则】控制炎症、改善肺通气功能、防止并发症【治疗】一、一般治疗二、病原治疗(一)抗生素治疗①治疗原则选用敏感、渗入下呼吸道浓度高的药物早期、联合、足量、足疗程,重症静脉给药②抗生素的选择病因未明：PG、氨苄肺炎双球菌：PG金葡萄球菌：新青Ⅱ、头孢类、万古霉素G-杆菌：氨苄、氨基甙类、三代头孢支原体肺炎：红霉素③用药时间：体温正常后5～7天,症状、体征消失后3天停药。(二)抗病毒治疗①西药：病毒唑、干扰素②中药：双黄连、穿琥宁（炎琥宁）三、对症治疗(一)氧疗(二)保持呼吸道通畅1.祛痰剂2.雾化吸入3.支气管解痉剂4.吸痰心力衰竭的定义是指在静脉回流正常的前提下，心肌收缩力下降使心排量不能满足机体代谢的需要，组织器官灌流不足，同时出现肺循环和或体循环淤血的一种临床综合征。临床上表现为充血心性力衰竭，简称心衰。小儿各年龄均可发病，1岁以内发病率最高。病因1、心血管因素以先天性心脏病引起者最多见。心肌炎、心包炎、心内膜弹力纤维增生症、风湿性心脏病、心糖原积累病等亦为重要原因。2、非心血管因素婴幼儿时期常见支气管肺炎、毛细支气管炎；儿童时期常见于哮喘持续状态；急性肾炎所致的急性期严重循环充血；克山病、重度贫血、甲状腺功能亢进、维生素B1缺乏、低血糖、电解质紊乱和缺氧等均可引起心力衰竭肺炎合并心衰的表现(1)心率加快:婴儿＞180次/分幼儿＞160次/分(2)呼吸加快:＞60次/分(3)突然烦躁不安，面色苍灰或明显发绀，指（趾）甲微血管再充盈时间延长。(4)心音低钝，奔马律，颈静脉怒张(5)肝脏增大达肋下3cm以上，或短时间内迅速增大≥1.5cm(6)尿少或无尿，颜面、眼睑或双下肢水肿☆临床有前4项即可诊断前三项不能用发热、哭闹等原因解释辅助检查1、X线检查心影扩大，搏动减弱，肺纹理增多，肺部淤血。2、超声心动图检查心室和心房腔扩大；心室收缩时间延长、射血分数降低。3、心电图不能表明有无心衰，但有助于病因诊断及指导洋地黄的应用。护理评估1、健康史详细询问病人的病史、发病过程。有无呼吸困难、咳嗽、气喘、胸闷、浮肿及青紫史，发现心脏杂音及其他心脏疾患的具体时间。收集病人饮食、生活方式，活动情况，尿量多少等。2、症状、体征检查病人精神状态，测量呼吸、脉搏及血压，观察患儿四肢末梢循环情况。记录心音、心率及心律的变化，呼吸形式及节律，肝脏大小，有无水肿及腹水。还应注意评估患儿的心功能状态。心功能评价：儿童心功能状态评价分为四级。Ⅰ级：仅有心脏病体征，无症状，活动不受限，心功能代偿。Ⅱ级：活动量加大时出现症状，活动轻度受限。Ⅲ级：活动较多即出现症状，活动明显受限。Ⅳ级：安静休息即有症状，完全失去劳动能力。护理评估3、社会、心理因素评估家长对本病的认识程度、预后及护理常识的了解情况。是否有焦虑和恐惧，家庭经济条件如何。4、实验室检查结果及时了解患儿胸片、心电图及超声心动图检查结果，判断心功能情况。护理诊断1、心排出量减少与心肌收缩力降低有关。2、体液过多于心排血量下降，静脉回流受阻，体内水钠潴留有关。3、气体交换受损与肺循环淤血、肺水肿有关。4、潜在并发症肺水肿；药物副作用：洋地黄中毒、低钾血症。5、焦虑与疾病的危险程度及环境改变有关。【治疗原则】去除病因、改善心功能、消除水钠储留、降低氧耗和纠正代谢紊乱肺炎合并心衰的治疗处理1.镇静休息：尽力避免患儿烦躁、哭闹，必要时可适当应用10%水合氯醛、苯巴比妥等镇静剂；2.吸氧:有气急、发绀者及时吸氧。3.强心：当有心肌炎存在时，洋地黄类药物应慎用，剂量要偏小。使用洋地黄类药物时，尚需了解该药的注意事项，以防止洋地黄中毒。4.利尿：当使用洋地黄类药物而心衰仍未完全控制，或伴有显著水肿者，宜加用利尿剂。急性心功能不全或肺水肿者，应选用速效利尿剂如呋塞米（速尿）每次1mg/kg，静脉注射。5.血管扩张剂：主要降低小动脉的阻力，扩张静脉系统，可减轻心脏前后负荷。酚妥拉明(立其丁)每次0.3～0.5mg/kg，用5%～10%葡萄糖溶液稀释后静脉滴注。护理措施1、减轻心脏负担⑴休息：应尽力避免患儿烦躁、哭闹，必要时可适当应用镇静剂。患儿宜取半坐位或侧卧位，小婴儿取15⁰~30⁰斜坡卧位。心衰Ⅰ度可起床活动；心衰Ⅱ度限制活动，延长卧床时间；心衰Ⅲ度绝对卧床；尽力避免各种精神刺激，保持大便通畅。⑵控制水钠摄入量：低盐饮食，每日液体入量已控制在75ml/kg以下。输入速度宜慢，以每小时5ml/kg为宜。应给予易消化和富有营养的食物，婴儿宜少量多次哺喂。⑶利尿药的应用：应掌握用药的时间，尽量在早晨及上午给药，避免夜间尿量过多而影响休息。观察水肿体征的变化，每日测量体重，记出入量，长期应用者注意心音、心率及电解质变化。护理措施2、吸氧呼吸困难、发绀、低氧血症者给予吸氧。急性肺水肿的患儿吸氧时，湿化瓶内放入20%~30%乙醇，间歇吸入，每次10~20分钟。3、病情观察密切观察生命体征变化，定时测量呼吸、血压、脉搏，注意心律、心率的变化，必要时进行心电监护，化验血清钠、钾、氯及检测血气分析。病情变化及时与医生联系，防止继发感染，处理并发症。护理措施4、应用洋地黄类药物的护理⑴用药前了解病人心、肾功能，是否使用利尿剂，有无电解质紊乱。测量患儿脉搏：新生儿120次/分，婴儿100次/分，幼儿80次/分，学龄儿60次/分时停药，报告医生。⑵用药后观察药物毒性反应，小儿洋地黄中毒最常见的表现是心率失常，如房室传导阻滞、期前收缩、阵发性心动过速、心动过缓；其次是胃肠道反应，有食欲不振、恶心、呕吐；神经系统症状如嗜睡、头晕、色视等则较少见。⑶钙剂与洋地黄制剂有协同作用，应避免同时使用。护理措施5、健康教育向患儿和家长介绍心衰的有关知识、诱发因素及防治措施，根据不同病情制定适当的休息、饮食及生活制度，减少焦虑及恐惧。教会年长儿自我检测脉搏的方法。使家长了解所用药物的名称、剂量、给药时间、方法及常见副作用。为家长提供急救中心及医院急诊室电话。激素在肺炎的应用(一)、应用目的(二)、适应症1.中毒症状明显2.严重喘憋3.脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭(三)、常用药：地塞米松0.1～0.5mg/kg.d西地兰用法饱和量：＜2岁0.03～0.04mg/kg＞2岁0.02～0.03mg/kg给药途径：静推/肌注（静推时用10％G.S稀释、速度要慢）给药方法：首剂给饱和量1/2，余量分２次，q4～6h一次(视病情需要给予)维持量：饱和量的1/3~1/4，洋地黄化后12小时给予注意事项：2周新生儿、早产儿、钙剂、低血钾毒性反应：心率失常、胃肠道反应、神经系统症状谢谢！