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双侧股骨头坏死主查人：洪雪映责任护士：刘莉CompanyLogo护理查房的目标熟悉股骨头坏死的相关解剖、病因、分期、临床表现1了解人工髋关节置换术的术前术后护理2探讨现存的护理问题及护理措施3熟悉股骨头坏死相关解剖、病因、分期、临床表现CompanyLogo定义股骨头坏死(ANFH)是由股骨头血液循环障碍所引起,具体原因是当髓内压增高,髓内微循环淤滞,静脉回流障碍,从而引起动脉供血不足导致骨坏死。CompanyLogo双侧股骨头解剖图双侧股骨头就是支撑身体上半部分的两根骨头，具体位置在骨盆下方，骨盆那里一边一个髋臼，两个股骨头正好和髋臼配合，起到支撑上体的作用。如果从外面看就是在臀部的后下方。CompanyLogo病因及危险因素（一）创伤性：主要由股骨颈骨折、髋部脱位等造成。（二）非创伤性：以皮质类固醇激素的应用和酒精中毒性较多见。这些病因的共同特点是损害了股骨头的血液循环。CompanyLogo股骨头坏死的分期：Ⅰ期(前放射线期)此期约有50%的患者可出现轻微髋痛，负重时加重。查体：髋关节活动受限，以内旋活动受限最早出现，强力内旋时髋关节疼痛加重。X线显示：可为阴性，也可见散在性骨质疏松或骨小梁界限模糊。Ⅱ期{坏死形成，头变扁前期)临床症状明显，且较I期加重。X光片显示：股骨头广泛骨质疏松，散在性硬化或囊性变，骨小梁紊乱、中断，部分坏死区，关节间隙正常。Ⅲ期(移行期)临床症状继续加重。X光片显示：股骨头轻度变扁，塌陷在2mm以内，关节间隙轻度变窄。股骨头坏死的分期：Ⅳ期(塌陷期)临床症状较重。下肢功能明显受限，疼痛多缓解或消失，患肢肌肉萎缩。X光片显示：股骨头外轮廓和骨小梁紊乱、中断，有半月征，塌陷大于2mm，有死骨形成，头变扁，关节间隙变窄。Ⅴ期(骨关节炎期)临床症状类似骨性关节炎表现，疼痛明显，关节活动范围严重受限。X光片显示：股骨头塌陷，边缘增生，关节间隙融合或消失，髋关节半脱位。正确的诊断和分期，对决定治疗方法和治疗效果有密切的关系。早期治疗可防止骨坏死的股骨头塌陷。如果在X线上发现或怀疑有骨坏死，可继续做磁共振(MRI)或CT扫描。但以上两种检查费用较高，故一般建议患者拍骨盆正位X线片即可，或加拍双侧髓部X线片，屈髋至90°外展位髋关节片。CompanyLogo临床表现（一）疼痛：是最早出现的症状，而且每个患者均会出现，但疼痛的性质、程度和疼痛出现的时间、部位可因人、因不同病因及病变的不同阶段有很大差异。疼痛的出现往往提示股骨头坏死已有一段时间。临床表现疼痛部位：可在髋关节周围，大腿内侧、前侧、外侧或膝部，开始为隐痛、钝痛、间歇痛，特别是活动多了疼痛加重，休息可缓解或减轻，也有呈持续性疼痛的。到晚期，行走活动后加重，动则即痛，静则痛止。临床表现（二）跛行：导致跛行的原因有疼痛，髋关节功能受限。疼痛跛行的特点是患肢不敢负重踩地，患侧足部刚一踏地便立即抬起，即健足落地重而时间长，患足落地轻而时间短，功能受限。临床表现（三）髋关节功能障碍：主要表现为：外展、内收前屈后伸困难、下蹲困难，不敢盘腿，关节僵硬，抬腿不灵活。临床表现（四）体征：可见双下肢不等长，患宽周围肌肉及股肌萎缩。因髋关节屈曲畸形而出现托马征阳性。因股骨头塌陷、髋关节半脱位致臀中肌无力和疼痛，而出现屈德伦堡征。患肢短缩，肌肉萎缩治疗治疗制订合理的治疗方案应根据坏死的分期、坏死体积、患者年龄、关节功能、职业等综合考虑。治疗股骨头坏死的方法包括保守治疗和手术治疗。治疗保守治疗保守治疗主要包括避免负重、药物治疗和物理治疗。保守治疗试图通过减少股骨头承重区所受压力，促进局部血供，减轻炎症反应，增加骨组织密度和促进骨、软骨生长，从而延缓股骨头坏死进一步进展，避免股骨头塌陷。治疗人工髋关节置换术股骨头一旦塌陷较重(Ⅲ期中重度、Ⅳ期、Ⅴ期)、关节功能障碍、疼痛严重者，可选择人工髋关节置换术治疗。人工髋关节置换术治疗老年晚期股骨头坏死疗效较为肯定。治疗保头手术治疗保头手术是指保留患者自身股骨头的手术治疗。该类手术可以保留患者自身关节，如方法适当，可以延缓甚至阻止股骨头坏死进一步发展，从而推迟甚至避免行人工关节置换术治疗。了解人工髋关节置换术的术前术后护理术前护理[术前准备]1.按骨外手术的一般护理常规。2.按硬膜外麻醉或全麻术前常规护理。3.备齐各项常规检查报告，如尿常规、血常规、出凝血时间测定、肝肾功能、脑部及胸部X线片、心电图等。4.术前2～3天开始按医嘱给抗生素。5.手术皮肤准备上至剑突下，下至膝关节以上，前面超过腹中线6～7厘米，后面超过椎柱6～7厘米。术后护理[术后护理]1.按硬膜外或全麻术后常规护理。2.保持患肢外展轻度外旋位。术后6周内避免做如内收、屈曲动作，以防髋关节的脱位。3.密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压等情况及局部切口出血情况。术后护理[术后护理]4.切口负压吸引，保持引流管通畅，注意引流液的性质和量。5.患肢皮肤牵引2～3周。一般采用皮肤牵引。老年人皮肤易受到胶布粘帖而过敏、破溃，可使用海绵包扎作牵引，牵引重量应小于2千克。术后护理功能锻炼1.术后6～12小时后即可以收缩、舒张的方法锻炼骨四头肌。2.牵引拆除后，可将上身抬高20～30度，在腘窝下垫软枕1只，使膝关节保持微屈状态。同时可以活动踝关节，以防远端关节僵硬。3.6周内忌屈曲、内收及内旋，可在两下肢中间放软枕1只，以防止髓关节脱位。4.6～8周后可下床，适当负重。术后护理预防并发症及感染1.为预防肺炎、肺栓塞及血栓性静脉炎，鼓励患者利用牵引架上拉手抬起身躯，以促进呼吸及血循环。2.预防尾骨部褥疮，经常保持床铺平坦、干燥、清洁、无渣屑。3.预防泌尿系统感染，使用尿管者应作膀胱冲洗。术后护理术后预防关节置换术后6周内应嘱告患者不能将两腿在膝部交叉放置，3个月内不能坐小矮凳，不能蹲下，不能爬陡坡。CompanyLogo床号：13床姓名：周玉莲年龄：66岁性别：女诊断：双侧股骨头坏死病例选择术前股骨头坏死CompanyLogo病史介绍病史特点：2016年2月18日11：39收治入院入院时：T：36.7℃P:80次/分R:19次/分BP：140/92mmHg测BS：5.6mmol/LX线示：双侧股骨头缺血坏死患者入院后诉有腰腿疼痛情况，予活血、止痛、调控血糖血压情况于2016年2月25号行右全髋关节人工置换术CompanyLogo病史介绍患者3年前无明显诱因出现髋部疼痛伴双下肢疼痛，行走时疼痛加重，四肢无晨起僵硬，无双下肢麻木，无肢体乏力，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，起病后在外就诊，具体不详，症状未能明显缓解，1年以来右下肢反复出现乏力情况，曾因“下肢乏力查因”在我院住院治疗。患者既往有糖尿病及高血压病史十余年，长期自服降糖药:降糖宁;降压药：珍菊降压药。全髋关节术后今日15:10T:36.2℃,P78次/分,R:22次/分,BP:140/92mmHg,BS:5.6mmol/L病史介绍CompanyLogo接下来请大家移步到病房护理问题CompanyLogo护理问题①疼痛：与术中牵拉、手术创伤及被迫体位有关。②焦虑、恐惧：与知识缺乏有关。③生活自理能力下降：与手术创伤有关。④有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，活动受限等有关⑤便秘：与长期卧床有关。⑥清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多有关⑦潜在并发症：泌尿性感染、坠积性肺炎、下肢静脉血栓形成、关节脱位、功能废用综合症、褥疮等。护理措施CompanyLogoCompanyLogo护理措施（一）疼痛给予患者舒适体位减轻疼痛，可指导患者听听音乐、聊天，转移注意力，使之心情放松。移动或翻身时动作轻柔，减轻病人疼痛感。必要时予以适当止痛药或患肢的局部冰敷护理措施（二）焦虑、恐惧入院时告知患者相关病房情况，减轻其陌生感，适应好新环境。予患者心理护理，告知其相关病情近况，减轻其心理负担。向病人解释术前准备的重要性和术后注意事项。密切观察患者的心理变化，积极的对症处理好患者的心理。CompanyLogo护理措施（三）生活自理能力下降从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主动与病人交往，了解生活所需，协助生活护理，将日常用品放于病人伸手可及处。尽量满足病人的要求。并引导病人做一些力所能及的事，告戒病人力所不及的事不要勉强去做。按摩和被动运动患肢、鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练，肯定每一点滴进步，增强病人的信心。给病人创造或提供良好的康复训练环境及必要的设施。CompanyLogo护理措施（四）有皮肤完整性受损的危险予气垫床使用保持床单位平整干燥协助患者抬臀，防长期受压加强巡视，严格交接班鼓励患者加强营养，增强机体抵抗力CompanyLogo护理措施（五）便秘指导并协助患者使用床上便器给予开塞露纳肛协助患者行腹部按摩指导患者多食蔬菜水果保持大便通CompanyLogo护理措施（六）清理呼吸道无效保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15~20分钟，并注意保暖。保持室温在18~22℃，湿度在50%~60%。如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽。排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。在心脏功能耐受的范围内鼓励病人多饮水。指导病人经常交换体位，如下床活动，至少2小时翻身一次。CompanyLogo护理措施（七）潜在并发症：泌尿性感染、坠积性肺炎、下肢静脉血栓形成、关节脱位、功能废用综合症等。告知患者预防泌尿系统感染的重要性，鼓励患者多饮水，每日饮水至少1500ml，予尿道口抹洗每日2次指导深呼吸及有效的患者咳嗽、咳痰方法，协助患者翻身叩背，鼓励患者手拉吊环锻炼以增加肺活量，遵医嘱给予雾化吸入。CompanyLogo护理措施（八）潜在并发症：泌尿性感染、坠积性肺炎、下肢静脉血栓形成、关节脱位、功能废用综合症等。关节脱位的预防：1、正确方法搬运患肢，患肢抬高，保持外展中立位，双下肢之间梯形枕固定。2、放置便盆时应注意保护髋关节防止外旋和内收等动作。3、3个月内避免患侧卧位，禁止患肢过度内旋，不宜盘腿，侧卧、坐矮凳，不要跷二郎腿，防髋关节过度内收前屈。护理评价护理评价患者主诉疼痛较前缓解患者熟悉了病区环境跟了解病情后焦虑感较前减轻。患者住院期间无压疮发生，床单位的干燥及皮肤的干洁使受压部位无异常。患者加强营养对伤口的愈合有一定的帮助，纤维素的摄入也能够使患者排便通畅患者尿管未拔除，未出现泌尿系统感染CompanyLogoCompanyLogo提问1.深静脉血栓的观察要点：深静脉血栓为常见的并发症，观察肢体有无肿胀情况，肢端皮肤颜色、温度及有无异常感觉，有无被动牵拉足趾痛，有无胸闷，呼吸困难，还要观察皮肤黏膜的出血情况。2.脱位的观察要点：脱位应观察双下肢是否等长，肢体有无内旋或外旋，局部有无疼痛或异物脱出感。CompanyLogo①疼痛②焦虑、恐惧③生活自理能力下降④有皮肤完整性受损的危险⑤便秘⑥清理呼吸道无效⑦潜在并发症：泌尿性感染、坠积性肺炎、下肢静脉血栓形成、关节脱位、功能废用综合症、褥疮等讨论CompanyLogo讨论出院指导出院后2~3个月内以平卧或半卧位为主，避免患侧卧位，向健侧卧位时需要用外展垫或2个普通枕头分开双下肢，屈髋不大于90度，避免双下肢交叉动作，髋后伸时外旋肢体和髋屈曲时内收肢体，如不要坐矮凳，坐椅子时身体不要前倾，连续坐位时间小于45分钟，不要弯腰捡东西，不要屈膝坐在床上;饮食上应加强营养，多吃高钙高蛋白富维生素易消化食物，但要控制体重的增加，以减少对关节的负重，按时來院复查，若出现患肢胀痛，肢体位置异常或感觉髋关节脱臼，局部切口出现红肿热痛，应及时來院检查。人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操