2011年高血压新指南看降压治疗

高血压新指南看降压治疗中国高血压界的一件大事情•2011年5月，《中国高血压防治指南》第一次对外公布•2011年6月，《中华心血管病杂志》将正式发表指南中引用的大型临床试验中国独立进行的临床试验Syst-China,STONE,CNIT,FEVER,CHIEF,PATS,中国参与的国际临床试验PROGRESS,HYVET,ADVANCE,不同人群中的临床试验老年人：HYVET,Syst-China,STONE卒中史：PATS,PROGRESS,ProFESS冠心病：TIBET,APSIS,TIBBS,HOPE,EUROPA,ONTARGET,ALLHAT糖尿病：UKPDS,ADVANCE,ACCORD,主要内容流行病学现状高血压的评估高血压的治疗糖尿病患者的治疗高血压与心血管风险不论采用哪种测量方法，诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症。亚洲人群血压升高与脑卒中、冠心病事件的关系比澳大利亚与新西兰人群更强，每升高10mmHg收缩压，亚洲人群脑卒中与致死性心肌梗死风险分别增加53%与31%，而澳大利亚与新西兰人群只分别增加24%与21%。高血压是严重心血管病的独立危险因素高血压和以下严重心血管病密切相关：脑血管病：脑梗塞，脑出血，痴呆冠状动脉病（冠心病）：心绞痛，心肌梗塞，心力衰竭；高心病肾血管病：肾损害，肾功能衰竭外周血管病：动脉瘤，动脉夹层，闭塞性动脉硬化症眼底病：视网膜动脉硬化，眼底出血、渗出、失明主要内容流行病学现状高血压病人的评估高血压的治疗糖尿病患者的治疗高血压的评估确定血压水平及其它心血管危险因素；判断高血压的原因，明确有无继发性高血压；寻找靶器官损害以及相关临床情况（疾病）。高血压的评估血压水平的定义和分类实验室检查的更新高血压患者心血管风险水平分层1.心血管危险因素2.靶器官损害（TOD）3.伴临床疾患血压水平的定义和分类分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压12080正常高值120~13980~89高血压≥140≥901级高血压(轻度)140~15990~992级高血压(中度)160~179100~1093级高血压(重度)≥160≥100单纯收缩期高血压≥14090注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。和和/或和/或和/或和/或和/或和动态血压相关定义2005年指南2010年指南高血压诊断标准•24小时130/80mmHg•白天135/85mmHg•夜间125/75mmHg•24小时130/80mmHg•白天135/85mmHg•夜间120/70mmHg夜间血压相关定义－夜间血压下降百分率：(白天平均值–夜间平均值)/白天平均值,收缩压与舒张压不一致时，以收缩压为准。•杓型血压：夜间血压下降百分率10-20%。•非杓型血压：夜间血压下降百分率10%。•超勺型血压：夜间血压下降百分率20%。晨峰血压－•起床后2h内的收缩压平均值–夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值)，≥35mmHg为晨峰血压增高。更加重视动态血压监测血压节律变异心血管疾病的危险因素•血压节律变异分为非勺型血压(non-dippers)，反杓型血压(extremenon-dippers)以及超杓血压(Extreme-dipping)。•非杓型血压以及反杓型型血压患者心血管事件危险增加，与卒中和心脏事件关系紧密。•超杓型的患者会引起心血管缺血事件增加，与非致死性缺血性卒中和无症状性心肌缺血关系密切。•恢复血压的正常节律对于降压治疗尤为重要。影响高血压患者心血管预后的重要因素·高血压（1-3级）·男性55岁；女性65岁·吸烟·糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）·血脂异常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）·早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄50岁）·腹型肥胖：（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）·高同型半胱氨酸10mol/L-心血管危险因素•去掉：缺乏体力活动、CRP各国指南心血管危险因素比较危险因素JNC72009ESH/ESC2009日本2010中国SBP/DBP√√√√脉压√√--年龄√√√√吸烟√√√√血脂异常√√√√空腹血糖糖尿病5.6–6.9mmol/L糖尿病6.1-6.9mmol/LOGTT异常√√eGFR60ml/min归入靶器官损伤归入靶器官损伤归入靶器官损伤微量白蛋白尿√归入靶器官损伤√归入靶器官损伤腹型肥胖BMI≥30kg/m2男102cm,女88cmBMI≥25kg/m2男≥90cm,女≥85cm代谢综合征--√-缺乏体力活动√---早年发CVD家族史√√√√同型半胱氨酸---√影响高血压患者心血管预后的重要因素·左心室肥厚：心电图：Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mmmms，超声心动图LVMI：男125,女120g/m2·颈动脉超声IMT0.9mm,或动脉粥样斑块·颈-股动脉脉搏波速度12m/s（*选择使用）·踝/臂血压指数0.9（*选择使用）·估算的肾小球滤过率降低（eGFR60ml/min/1.73m2）或血清肌酐轻度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL)•微量白蛋白尿30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）-靶器官损害（TOD）去掉：X线诊断LVH新增影响高血压患者心血管预后的重要因素·脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作·心脏疾病：心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、充血性心力衰竭·肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能受损、血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL);女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（300mg/24h）·外周血管疾病·视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿·糖尿病：空腹血糖：≥7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5%-伴临床疾患（原为并存的临床情况（ACC））•糖尿病原为单独一列，现并入伴临床疾患一列各国指南靶器官损伤/疾病比较靶器官损伤/疾病JNC72009ESH/ESC2009日本2010中国左室肥厚√√√√颈动脉超声-√√√PWV-√-√ABI-√-√eGFR归入危险因素√√√血肌酐升高-√√√蛋白尿（包括微量白蛋白尿）归入危险因素√√√CKD√√√√卒中/TIA/痴呆√√√√心衰√√√√心梗√√√√心绞痛√√√√外周血管疾病√√-√视网膜病变-√√√糖尿病归入危险因素√归入危险因素√中国指南非常重视靶器官损伤实验室检查的更新2005年指南2010年指南基本项目•血生化•全血细胞计数，血红蛋白和血细胞比容•尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）•心电图•血生化；•全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；•尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）•心电图推荐项目•超声心动图•颈动脉和股动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol/或110mg/d时测量）•C反应蛋白（高敏感）•微量白蛋白尿（糖尿病患者必查项目）•尿蛋白定量（若纤维素试纸检查为阳性者检查此项目）•眼底检查•胸片•24小时动态血压监测(ABPM)•超声心动图•颈动脉超声•餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol时测定）•同型半胱氨酸•尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）•尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）•眼底胸片•脉搏波传导速度（PWV）•踝臂血压指数（ABI）更加重视对心血管危险因素的检测高血压患者心血管风险水平分层血压(mmHg)1级2级3级SBP140~159或SBP160~179或SBP≥180或DBP90~99DBP100~109DBP≥110I无其它危险因素低危中危高危II1~2个危险因素中危中危很高危III≥3个危险因素高危高危很高危或靶器官损害IV并存临床情况、糖尿病很高危很高危很高危其它危险因素和病史糖尿病直接定义为很高危主要内容流行病学现状高血压的评估高血压的治疗糖尿病患者的治疗高血压治疗的基本原则高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。治疗目标标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。治疗目标值高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。2005年2010年一般高血压患者140/90140/90高血压伴慢性肾病130/80130/80高血压伴糖尿病130/80130/80高血压冠心病-130/80高血压合并心力衰竭-130/80高血压伴脑卒中-140/90老年高血压SBP150SBP150细化降压目标降压药物应用的基本原则小剂量：初始较小有效治疗剂量，逐步增加剂量。药物的安全性和患者的耐受性很重要。尽量应用长效制剂：建议一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。联合用药：2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂。个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。常用降压药物－较2005年指南调整的药物品种降压药物种类新增药物被删掉的药物CCB左旋氨氯地平、非洛地平缓释片、贝尼地平、维拉帕米缓释片尼索地平ACEI－喹那普利、群多普利、地拉普利ARB－－利尿剂伊普利同，醛固酮拮抗剂主要不良反应加入“男性乳房发育”－受体阻滞剂美托洛尔缓释片常用降压药物－较2005年指南新增的药物类别新增直接肾素受体抑制剂累类药物：阿利吉仑，剂量150-300mg新增“固定配比复方制剂表”：列出5种传统复方制剂，13种新型复方制剂及3种降压药与非降压药物组成的复方制剂常用降压药种类的临床选择CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；D:噻嗪类利尿剂；βBK：β受体阻滞剂；+：适用；—：证据不足或不适用；±：可能适用；*：袢利尿剂；**：螺内酯＃：对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压。分类适应症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症CCB（二氢吡啶类)老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠）无快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞心力衰竭ACEI心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、颈动