人破伤风免疫球蛋白、破伤风抗毒素和破伤风类毒素临床应用的认识误区

人破伤风免疫球蛋白、破伤风抗毒素和破伤风类毒素临床应用的认识误区主讲人：黄天鹤破伤风是由厌氧菌破伤风杆菌所引起,当皮肤、粘膜溃破时破伤风杆菌可经破损处侵入人体内,并在伤口内生长繁殖。同时可产生两种毒素,一种是神经痉挛毒素,一种是溶血毒素,其中神经痉挛毒素毒力很强,是引发破伤风的主要原因。发作后病死率高达20％以上。但无论采用被动免疫还是主动免疫，只要使机体血清的破伤破抗体含量达0．01～0．1IU／ml，即可获得免疫保护作用。人破伤风免疫球蛋白(TIG)、破伤风抗毒素(TAT)和破伤风类毒素(TT)预防和治疗破伤风的疗效已得以普遍认可，在临床应用中存在一些认识误区现介绍如下。破伤风抗毒素(TAT)为了预防破伤风的发生,除了伤口彻底清创外,还应根据伤情足量注射精制破伤风抗毒素(TAT)。TAT系马血清制品,其马血清蛋白对人体有很强的过敏原性,常常引起下列两类过敏反应:一是过敏性休克,在注射过程或注射数分钟至1小时内,患者突然感到胸闷、气急、脉搏细速、血压下降、发冷,直至昏迷。严重者抢救不及可迅速死亡;二是血清病,即注射TAT后1～2周出现荨麻疹、发热、淋巴结肿大,脸部浮肿,偶有蛋白尿、呕吐及关节疼痛等,有的可延时很长,可能发展成过敏性脑炎及其它神经炎。用TAT必须作皮试,皮试阴性者,在注射时仍有过敏反应。大量临床资料表明,TAT引起的过敏反应率为5%～30%,其中约有1/10000的致死率。有资料显示,因注射TAT引起过敏性休克致死的人数与患破伤风致死人数几乎相等。有的学者还认为注射TAT的危险发生率甚至比感染破伤风的危险性要高得多,所以在一些发达国家早已明令禁止使用马血清破伤风抗毒素,而代之以人破伤风免疫球蛋白(TIG)。国外20世纪60年代就开始应用人破伤风免疫球蛋白(TIG),少有过敏现象发生。近年TIG在我国也已开始应用于临床。无论是TAT皮试阴性直接注射或皮试阳性脱敏注射均有过敏反应发生。而TIG组过敏反应发生率仅为0.2%,较TAT过敏反应率5%～30%低得多。破伤风免疫球蛋白(TIG)人TIG是经人用破伤风疫苗或破伤风类毒素(Tetanustoxoid,TT)免疫献血员,并采集含高效价破伤风抗体的血浆,以低温乙醇蛋白分离法或经批准的其它分离法提取,并经病毒灭活处理的特异性免疫球蛋白,用于防止破伤风,尤其适用于对破伤风抗毒素(TAT)有过敏反应者,预防剂量:儿童、成人一次用量250IU,若创面损伤严重或创面污染严重者,其剂量可加倍使用;治疗剂量:3000～6000IU,可多点注射。破伤风类毒素(TT)是一种免疫疫苗,注射后使体内产生自动免疫抗体,从而达到长久的预防破伤风的目的,不是终生免疫,但免疫期较长,需加强免疫.人破伤风免疫球蛋白、破伤风抗毒素和破伤风类毒素临床应用的认识误区1．误区一：因TAT疗效肯定、价格低廉等特点，在我国常规用于外伤患者，有人认为只要是伤者，都可注射。根据临床研究经验，并不是所有的创伤情况都适合或需要注射TAT或TIG，应根据伤者个体差异、创伤具体情况而定。(1)当伤口小、表浅、清洁、无异物或坏死组织时，若无免疫或免疫不全或免疫史不清或加强免疫超过10年者，注射一针TAT。接受或完成全程免疫接种或加强免疫；若全程免疫和加强免疫未超过l0年者，原则上可以不再给予免疫预防用药。(2)当伤口大、深、清洁、有破伤风感染的潜在可能性时，若未免疫或免疫不足或末次加强免疫时间超过l0年者，则加强注射一针TT，同时对侧注射250IU的TIG或1500IU的TAT；若末次加强免疫时间在5～10年者，则加强注射一针TT。(3)伤口大而深、污染不洁、有大量异物或坏死组织或未彻底清创伤口时，若未免疫或免疫不足或末次加强免疫已超过十年者，应加强注射一针破伤风类毒素(TT)，同时在对侧部位注射500IU的TIG，或3000IU的TAT；若末次加强免疫时间在5—10年间者，加强注射一针TT。2．误区二：有人认为注射TIG或TAT对预防治疗破伤风不论时间早晚都可获得良好的免疫效果。其实早期注射TIG或TAT效果更佳，因为它们都只能中和体内游离的破伤风毒素，且不能透过血脑屏障，一旦破伤风毒素与神经结合，便难以中和，从而直接影响免疫效能。但这并不意味创伤晚期没有必要注射TIG或TAT。因为若有感染，随着时间延长，细菌繁殖更多，严重危害患者预后。所以污染程度严重的创伤，即使超过通常潜伏期，仍需注射，而且还应适当加大剂量。3．误区三：有人认为TIG或TAT的应用能够取代TT的主动免疫作用，片面强调被动免疫作用。其实若要获得长久的预防破伤风效果，根本在于使体内产生足量的主动免疫抗体。目前用于主动免疫的破伤风疫苗是由破伤风类毒素配制的，包括有白喉、白日咳、破伤风三合一疫苗。4．误区四：有人认为，TT安全性高、免疫效能持久，需要定期强化，因此随着注射次数增加，免疫效能可能也会增加，可以取代“TIG或TAT的作用。TT是用破伤风菌经减毒加工处理后制成的，注射到人体10d后产生抗体，2～3月内抗体逐渐增加，并维持滴度较高水平，这样人体才会产生常达l0年左右的自动免疫力，但不能产生终身免疫，且需定期强化免疫。若在注射TT后人体尚未产生抗体或其他导致循环抗体水平不足0．01IU／ml时，伤者存在感染破伤风威胁，此时还需注射TIG或TAT，促使伤者的被动免疫与主动免疫衔接，以获得紧急免疫预防保护。5．误区五：有人认为只要对破伤风及时注射免疫预防药物，破伤风即可治愈。其实，破伤风是一种极为严重的疾病，病死率高。破伤风梭菌是厌氧菌，在小而深的伤口、厌氧的环境中极易生长繁殖，为此破伤风处理原则包括创伤后早期彻底清创，改善局部循环；通过人工免疫，产生较为稳定的免疫力，清除毒素来源，中和游离毒素；控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅，防治并发症等。及时注射免疫预防药物只是众多破伤风综合处理环节的一环。小结综上所述，破伤风目前在世界上仍是极具威胁的疾病，但只要采用有效的预防措施，可以大大降低破伤风的发病率。TIG、TAT及TT都是破伤风预防治疗的特效药物，各具临床应用特点。由于TT提供持久稳定的主动免疫，应用TT有利降低破伤风发生率，因此推荐进一步扩大破伤风疫苗的接种率，使其能够达到防微杜渐的效果。虽然目前TIG制备复杂、成本较高，投人生产时间不长，但是TIG具有使用安全、临床易操作性、一般无过敏反应、中和毒素作用强等优点，同时TAT易过敏、保护预防作用持续时间短，因此：“TIG在单独发挥被动免疫、被动一主动保护作用优于TAT，值得推荐使用，这也是国际上普遍采用TIG代替TAT的原因。TIG或TAT预防治疗破伤风的疗效受诸多因素影响，因此(1)根据患者的具体情况，包括个体的基本情况、伤口大小深浅、污染情况、免疫接种情况等，来指导选择相应的预防措施。(2)给药的时机将直接影响疗效，早期以及预防性给药疗效更佳。(3)被动免疫和主动免疫的及时衔接，有助于预防作用的发挥。谢谢聆听