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1附件1残疾儿童随报及早期康复工作任务分配表地区试点城市北京1天津1河北1山西1内蒙古1辽宁1吉林1黑龙江1上海1江苏1浙江1安徽1福建1江西1山东1河南1湖北1湖南1广东1广西1海南1重庆1四川1贵州1云南1西藏1陕西1甘肃1青海1宁夏1新疆1合计312附件2“十二五”残疾儿童筛查、转介、康复登记表填表单位（公章）：填表人：审核人：填表日期：儿童姓名性别出生日期年月日民族家长姓名身份证号联系方式宅电手机家庭经济状况□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障□农村领取社会救助金□家庭经济困难通讯地址邮政编码筛查情况筛查机构筛查工具筛查结果□疑似视力残疾□疑似听力残疾□疑似言语残疾□疑似肢体残疾□疑似智力残疾□疑似精神残疾诊断情况诊断机构诊断工具诊断结果□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾转介情况是否转介□是□否转介机构填表说明：此表由基层卫生人员填写，一式两份，1份存档，1份上报至县残联，由县残联逐级上报至省（自治区、直辖市）残联。3附件3“十二五”儿童残疾预防工作汇总表填报单位（公章）：0-6岁儿童数＿＿＿人筛查0-6岁儿童数＿＿人疑似残疾儿童数＿＿人诊断0-6岁残疾儿童数＿＿人，其中，视力残疾儿童＿人，听力残疾儿童＿人，言语残疾儿童＿人，肢体残疾儿童＿人，智力残疾儿童＿人，精神残疾儿童＿人培训情况培训基层残疾儿童筛查工作人员＿＿人，培训基层残疾儿童诊断工作人员＿＿人，培训基层残疾儿童管理工作人员＿＿人宣传教育情况开展儿童残疾预防和早期康复宣传教育活动＿＿次，接受儿童残疾预防和早期康复宣传教育人数＿＿人知晓率情况医务人员对儿童残疾预防与早期康复知识知晓率＿%，重点人群对儿童残疾预防与早期康复知识的知晓率＿%填表人：审核人：填表日期：填表说明：此表由县残联填写，逐级汇总上报至省（自治区、直辖市）残联，由省残联备案审核汇总后，报中国残联信息中心。