10钩端螺旋体病

2020/2/51Leptospirosis钩端螺旋体病南方医科大学南方医院感染内科孙剑副教授2020/2/528月17日上午，出现感冒、发烧。吃了退烧药后回去休息8月19日上午，没有退烧，但仍一直带病坚持战斗，直到晕倒在大堤上21日上午10点左右，因过度疲累一头栽倒在大堤上。鼻孔渗出了鲜血。休息了几分钟，又扛起了沙包。终因疲劳过度，口吐鲜血，昏死过去发病过程21日上午11点5分，李向群被送进公安县第二人民医院，经过半个多小时的抢救，才慢慢醒来。当天下午，紧急送往武汉总医院抢救。最终因心力衰竭，肺部大面积出血，抢救无效于22日10点10分永远闭上了眼睛2020/2/53致病性钩端螺旋体（钩体）所致的动物源性传染病。鼠类和猪是主要传染源。临床特点：早期：钩端螺旋体败血症中期：各器官损害和功能障碍后期：各种变态反应后发症重症患者肝肾功能衰竭和肺弥漫性出血概述2020/2/54一·病原学病原体：钩端螺旋体形态结构：细长，一般呈12～18个细密规则的螺旋状结构，一端或两端呈钩状，故称钩端螺旋体。能运动，穿透力强。由菌体、轴丝、外膜组成染色：革兰染色阴性，镀银染色为黑色培养：在含兔血清的柯氏培养基内生长，生长速度缓慢抵抗力：对理化因素的抵抗力比细菌弱。水或湿土中存活时间长，对干燥寒冷敏感，一般消毒剂可杀灭2020/2/552020/2/56抗原性：目前全世界已检出23个血清群及223个血清型，国内也已发现了18个血清群70个血清型。雨水洪水型——波摩那群稻田型——黄疸出血群外膜抗原性较强，外膜抗体为保护性抗体2020/2/57二·流行病学传染源：南方以野鼠为主，北方以猪为主。黑线姬鼠——稻田型猪——洪水型传播途径：直接接触传播人群易感性：普遍易感。病后对同型钩体有免疫力，型间无交叉免疫，故可再次感染。2020/2/58流行特征季节性：夏秋季地区性：稻田型：南方水稻田区多见。洪水型：北方多见。流行性：局部流行、大流行，散发病例职业性：职业人群，偶然接触雨水型、职业型、游泳型、散发型等年龄分布：儿童病例多见2020/2/59三·发病机制钩体经皮肤侵入，入血，产生毒素，初期钩体败血症钩体本身似乎无直接的致病作用，存在数量与器官受损程度不一致致病机理：钩体毒素，细胞因子变态反应引起钩体后发症2020/2/510钩体的类别、毒力、数量与临床表现的类型和严重程度有关病理损害的基本特点：毛细血管损伤所致的严重功能紊乱病理解剖特点：机体器官功能障碍的严重程度和组织形态变化的轻微的不一致性2020/2/511内脏损害期的发病机理有三种特征：1．毛细血管病损是基础：组织损伤和病理变化基本特点是毛细血管损伤。2．临床类型的病理基础：由全身毛细血管病变导致的各重要器官的功能障碍，则形成了主要的临床表现，并依据受累主要靶器官的不同，就形成了各种不同的临床类型。3．本病的病理特征：器官功能障碍的严重程度与组织形态轻微变化不相一致，较易逆转。如肺弥漫性出血时，其功能障碍很严重，但病理损伤却较轻微。2020/2/512四·病理解剖毛细血管内皮细胞连接处由松弛到完全开启，形成细胞间的“孔道”或出现缺口，红细胞则以伪足形式由孔道中溢出。2020/2/513毛细血管内皮细胞连接处示意图紧密松动开启缺口2020/2/514五.临床表现潜伏期：7～14天，平均10天临床表现常多种多样，轻重不一病程分三期，类型分5型2020/2/515早期：感染中毒型（流感伤寒型）起病急骤，1-3天恢复。钩体病早期败血症发热头痛，肌痛（腓肠肌痛）衰弱无力结膜充血淋巴结肿大压痛（腋窝和腹股沟）三症状：寒热，身痛，全身乏三体征：眼红，腿痛，淋巴结大2020/2/5162020/2/517中期：肺出血型：颇为常见，早期败血症后3-4天以全身毒血症状及轻重不一的咯血为特征分型：一般肺出血型和肺弥漫性出血型黄疸出血型引起（毒力强，数量大）2020/2/518一般肺出血型：咳嗽、痰中带血、肺部少量湿啰音X线：肺部小片影无呼吸、循环功能障碍肺弥漫出血型：广泛肺微血管出血，进行性呼吸、循环功能障碍肺弥漫性出血早期：病情可逆转恢复肺弥漫性出血极期：抢救难度大，有恢复可能肺弥漫性出血垂危期：肺泡充满血液，窒息死亡2020/2/519肺出血先兆胸闷气促心不安，面色苍白唇发紫，脉搏呼吸渐消失，湿性罗音满肺间。2020/2/520肺弥漫性出血发生原因病原体毒力强，黄疸出血群钩体初次进入疫区，缺乏特异性免疫力病后未早期休息和及时治疗青霉素治疗发生赫氏反应2020/2/521赫氏反应原因：青霉素治疗后大量钩体裂解释放出内毒素表现：青霉素首剂后1/2-4h发生；突然高热、寒颤、头痛；脉搏呼吸加快；原有症状明显加重；也可出现低血压、休克；偶可导致肺出血。2020/2/522黄疸出血型感染中毒症状进行性加重的黄疸（与预后无关）出血倾向伴肾功损害（主要死因）2020/2/5232020/2/524（四）肾衰竭型单独少见蛋白尿、细胞和管型（五）脑膜脑炎型2020/2/525晚期:钩体病后发症：部分钩体病人在发热消退的恢复期可再次出现发热、眼部症状和中枢神经系统症状。一般认为是由机体感染钩体后诱发的变态反应引起。出现时间在病后2周到6个月内。（无钩体血症，不需抗菌素治疗）2020/2/5261.后发热2.眼部后发症：（与波摩那群有关）虹膜睫状体炎脉络膜炎葡萄膜炎3.神经系统后发症：闭塞性动脉炎晚期：2020/2/527六·实验室检查血常规：WBCN尿常规：轻度蛋白尿，细胞管型血培养：柯氏培养基，至少2周血清学检查：显凝实验（MAT）：1：4002020/2/528七.诊断1．流行病学资料2．临床资料3．实验室检查2020/2/529八.鉴别诊断流感伤寒病毒性肝炎中毒性或休克型肺炎流行性出血热病毒性脑炎2020/2/530九·治疗（一）抗菌治疗1.首选——青霉素每日总量160万u-240万u，首次剂量应小避免出现赫克斯海默尔反应2.庆大霉素，四环素，多西环素，白霉素2020/2/532（二）对症治疗（1）肺出血型：采取抗菌、解毒、镇静、强心、给氧、止血为主的综合措施（2）黄疸出血型：参考黄疸型肝炎治疗。（3）脑膜脑炎型（4）肾功衰竭型九·治疗2020/2/533九·治疗（三）后发症治疗无需抗菌素2020/2/534十.预防1.传染源的管理：防鼠、灭鼠，管理粪尿2.切断传播途径：保护水源，用水消毒，防止接触疫水。3.预防接种：钩体菌苗，流行前接种2次4.化学预防：多西环素口服2020/2/535选择题（一）某钩端螺旋体病人，入院时已第3病日，医师开了下列医嘱，并做了其他准备，其中哪一项是不妥当的：A.青霉素G240万单位加入10%葡萄糖中静滴B.地塞米松10mg,与青霉素同时加入液体中静滴C.为及早发现赫氏反应,派专人守护,每小时测体温、血压一次D.吸氧及其他急救器材，均放在病床旁E.备好升压药，随时准备应用2020/2/536关于钩端螺旋体病的流行特征，下列哪项是错误的？A．在我国农民发病率较高B．外来人群的发病率高C．从事稻田劳动年限越长的农民感染率越高D．外来人群发病后病情相对较重E．从事稻田劳动年限越长的农民，发病后病情相对较重选择题（二）2020/2/537钩端螺旋体病应用青霉素G治疗如发生赫氏反应时,最应警惕的是:A．黄疸加深B．肝功能衰竭C．肾功能衰竭D．肺大出血E．脑膜脑炎选择题（三）