84右美托咪定临床应用指导意见的解读

右美托咪定临床应用指导意见的解读复旦大学附属中山医院麻醉科薛张纲主要交流内容Alpha-2受体和Alpha-2受体激动剂右美托咪定的药代和药效右美托咪定的临床应用适应证说明书以外的临床应用主要注意事项和使用方法肾上腺素能受体1212作用部位平滑肌（血管）突触前心脏平滑肌（支气管）作用收缩抑制NE释放HRCO舒张Alpha-2肾上腺素能受体亚型Alpha-2肾上腺素能受体分成三个亚型2AC10：镇静、催眠、镇痛和交感阻滞2BC2：血管收缩、抗寒战和利尿2CC4：学习和惊吓反应各亚型均广泛分布于中枢神经系统利用转基因鼠确定了各亚型的功能产生多种生物学效应主要药代动力学参数t1/26mint1/22hr时量相关半衰期（CSHT,t1/2cs）随着输注时间延长而明显延长持续输注10min，t1/2cs:4min持续输注8hr，t1/2cs:250min提示：长时间输注后清除变得缓慢主要药效动力学指标起效时间：10~15min作用高峰：25~30min起效比较缓慢输注过程不宜频繁更换输注速率不适合用于时间很短的手术Alpha-2受体激动剂的药理作用EversAS,MazeM.AnestheticPharmacology,1sted.P.474Alpha-2受体激动剂的药理作用（1）中枢神经系统镇静抗焦虑镇痛呼吸系统减少通气量扩张支气管Alpha-2受体激动剂的药理作用（2）心血管系统血管收缩（突触后1和突触前2B）血管扩张（中枢2A）心动过缓泌尿系统利尿肾素-血管紧张素抗利尿激素心房利钠肽Alpha-2受体激动剂的药理作用（3）内分泌系统去甲肾上腺素释放减少胰岛素释放减少皮质醇释放减少生长激素释放增加胃肠道唾液腺分泌减少肠道运动减弱镇静作用与拟GABA药物的差别Dexmedetomidine（右美托咪定）作用于脑干（蓝斑）自然非动眼睡眠唤醒系统功能依然存在拟GABA药物作用于下丘脑非自然睡眠自然睡眠的优越性避免睡眠剥夺认知功能障碍谵妄免疫功能异常有利于神经元复元与修整5060708090100pre102030405060tests0.51tests1.5234testsModerate,0.6Low,0.2PlaceboInfusionPeriod(min)RecoveryPeriod(hr)BISHallJE,etal.AnesthAnalg,2000,90:699右美托咪定：ICU镇静中唤醒总结：右美托咪定镇静的优点有明确的量效关系镇静过程容易被唤醒病员合作配合医护人员有助于评估病人的全身状况：循环系统、呼吸系统等减轻隔绝感呼吸抑制轻微镇痛药物的用量明显减少可以逆转（atipamezole，阿替美唑）右美托咪定的镇痛作用镇痛作用机制比较复杂脊髓背角的2受体心理和情感因素硬膜外注射快速弥散进入脑脊液5~20min显效全身用药镇痛效果报道不一致明显的阿片类药物的节俭作用，阿片类药物的用量可以减少50%右美托咪定对呼吸的影响类似于自然睡眠对呼吸的影响减少分钟通气量保持对二氧化碳增高的通气反应不增强阿片类药物的呼吸抑制支气管扩张呼吸中枢驱动力降低上呼吸道梗阻右美托咪定对心血管功能的影响Alpha-2受体激动剂的心血管作用阻断交感活性降低循环中儿茶酚胺的含量降低外周神经节神经递质的传递血压降低心率减慢静脉注射右美托咪定出现两相反应第一相：血压增高，心率减慢机制：激动突触前2B和突触后1受体第二相：典型的突触前2受体激动血压下降心率减慢右美托咪定适应证（FDA,USA）1999ICU气管插管机械通气患者24hrs镇静2008非插管患者术前和术中或检查时镇静右美托咪定适应证（SFDA,China）2009年6月（新晨制药申报）用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静右美托咪定的临床应用（1）1.全麻诱导：血流动力学平稳诱导前给与负荷剂量0.5~1.0g/kg（10~15min）2.全麻维持：与全身麻醉药物有明显的协同作用持续泵注0.2~0.4g·kg-1·h-13.全麻苏醒预防苏醒期躁动手术结束前40分钟给予负荷剂量：0.8g/kg如术中持续静脉泵注，手术结束前40~60分钟停药右美托咪定的临床应用（2）4.区域阻滞时镇静持续泵注0.2~0.7g·kg-1·h-15.有创检查镇静负荷剂量1g/kg维持剂量0.2~0.7g·kg-1·h-16.重症机械通气患者镇静持续泵注0.2~0.7g·kg-1·h-1，通常0.4g·kg-1·h-1使用时间不超过72小时右美托咪定的临床应用（3）7.特殊人群或手术的应用①困难插管和纤支镜检查时镇静②功能神经外科手术麻醉维持期用药③心血管手术麻醉中应用④孕产妇：不推荐使用⑤小儿：说明书以外的使用⑥肝肾功能障碍患者⑦阿片类药物或酒精成瘾引起的撤药综合征患者⑧术后谵妄的老年患者功能神经外科手术（1）运动区手术维持基础麻醉开颅后开始泵注右美托咪定负荷剂量：0.5g/kg维持剂量：0.20.5g·kg-1·h-1在运动区手术前改为：0.10.3g·kg-1·h-1同时减少瑞芬太尼和丙泊酚的用量术中监测BIS，当BIS70时实施唤醒功能神经外科手术（2）语言区手术侧卧位手术，一般放置喉罩开颅后开始泵注右美托咪定负荷剂量：0.5g/kg维持剂量：0.20.5g·kg-1·h-1在语言区手术前改为：0.10.2g·kg-1·h-1同时减少瑞芬太尼和丙泊酚的用量在BIS80，呼之睁眼，自主呼吸良好时拔除喉罩完成唤醒后加深麻醉，重新置入喉罩心血管手术麻醉中的应用诱导时复合应用右美托咪定0.5~1g/kg麻醉诱导时循环平稳，静脉麻醉药用量明显减少维持期持续泵注右美托咪定0.1~0.3g·kg-1·h-1有助于控制心率，应注意调节其他药物用量关闭胸骨时给予右美托咪定0.1~0.3g·kg-1·h-1有利于实现快通道麻醉和控制拔管反应术毕在ICU持续静脉泵注0.05~0.2g·kg-1·h-1减少谵妄和躁动，维持血流动力学稳定阿片或酒精成瘾引起的撤药综合征患者可用于预防与治疗长期使用阿片类药物或酒精成瘾引起的撤药综合征治疗负荷剂量1µg/kg（10~15min）0.2~0.7µg/kg/h持续静脉输注72hr预防负荷剂量1µg/kg（10~15min）停用成瘾的药物再给予0.2~0.7µg/kg/h持续静脉输注72hr术后谵妄的老年患者明显缩短老年患者术后谵妄的持续时间、减轻临床症状负荷剂量：0.5~1µg/kg0.2~0.7µg/kg/hr持续静脉输注最大用药量不超过1.5µg/kg/hr术中持续静脉输注右美托咪定可预防老年痴呆病人术后躁动使用方法无论是否给予负荷剂量，给药前本品2ml必须用0.9%氯化钠溶液或5%葡萄糖溶液稀释至50ml，即4g/ml应该使用微量输液泵给予右美托咪定，根据临床疗效个体化地调整输注剂量本品不应与血液或血浆通过同一管路同时给予。本品与两性霉素B和地西泮不相容右美托咪定的副作用血压下降，心率减慢65岁低血容量高迷走张力糖尿病和高血压严重心脏传导阻滞给予负荷量时短暂高血压上呼吸道梗阻：需要放置口咽或鼻咽通气道窦性心动过缓/窦性停搏体位性低血压右美托咪定慎用于高龄病人低血容量传导障碍肝肾功能不全糖尿病或慢性高血压使用血管扩张药物或抑制心肌收缩力药物18岁以下青少年和产妇小结右美托咪定不是全身麻醉药右美托咪定是一个有效的麻醉辅助药气道处理预防术后躁动：年轻病人和老年痴呆症术后镇静术后谵妄的处理吸毒或酒精成瘾病史病人的术后镇静应当熟知其禁忌证和适应证，充分了解其药代和药效特性谢谢大家