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昆仑能源（大连）有限公司安全环保部一、事故简介三、原因分析二、事故经过一、事故简介2014年4月29日17点30分，中石油昆仑燃气有限公司湖北分公司所属黄石中石油昆仑城投燃气有限公司在黄石市黄石大道北延段中压钢制燃气管道置换通气操作时，发生氮气窒息事故，造成2名员工死亡。一、事故简介二、事故经过二、事故经过2014年4月25日，黄石公司维抢修队将黄石大道北延管段置换方案上报至公司生产运营部，生产运营部经现场踏勘后，审核通过了该方案，主管副总经理批准后，确定置换时间为4月29日。2014年4月27日上午，安全总监吴某、维抢修队长张某、生产运营部经理聂某对现场作业人员进行了培训，对方案的各个环节进行了明确，对各作业组现场操作步骤进行了要求。2014年4月29日8:50，副总经理于某带领生产运营部、质量安全环保部、工程技术部、维抢修队及施工单位的相关人员进行了现场交底。9:00对20米碰头管段氮气置换后，进行三通安装施工。15:40，安装三通完毕，进行焊缝探伤检测，探伤检测合格.二、事故经过16点10分二、事故经过二、事故经过三、原因分析昆仑燃气公司事故调查组调查分析认为:直接原因放散人员未按置换方案在末端阀井放散阀处安装放散设施，造成氮气在末端阀井内放散并聚集，作业人员进入阀井内操作时窒息昏迷，现场监护人员未佩戴防护用具入井盲目施救，造成两人氮气窒息死亡。三、原因分析三、原因分析间接原因一是放散点处作业人员在未安装放散装置的情况下告知注氮点具备注氮条件。二是现场监管人员未按置换方案要求，进行置换前作业条件的复核检查。三是维抢修队队长置换作业前未到现场核实，仅凭现场电话汇报认为置换作业条件具备就下达注氮置换作业指令。三、原因分析四是作业人员安全意识淡薄，风险意识不强，对氮气引起窒息及氮气窒息死亡的风险认识不足。五是现场置换人员迫于用户催促和供气时间压力，盲目简化作业程序。六是巡检监护人员对违章行为没有及时提醒和制止。七是放散作业人员存在侥幸心理和麻痹思想。昆仑能源（大连）有限公司安全环保部