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丙肝知识讲座重庆骑士医院肝病诊疗中心万历主要内容丙肝流行病学——天下无丙肝？丙肝传播途径的变化日渐严重的丙肝危害加强宣教共抗丙肝早诊早治刻不容缓丙肝流行病学——天下无丙肝？隐匿杀手首次现形1989年，由MichaelHoughton领导的研究组首次克隆、鉴定丙肝病毒基因序列衣壳RNA基因组病毒颗粒（核心）蛋白丙肝病毒模式图ChooQL,etal.Science.1989;244(4902):359-62.丙型肝炎是全球面临的公共卫生问题每年300—400万新增HCV感染患者ChinaCDCData,2008中国CDC报告的丙肝病例逐年大幅增高卫生部历年公布全国丙肝疫情中国报告的丙肝病例在最近6年内几乎翻了6倍211453938052927706811003391180160200004000060000800001000001200002003年2004年2005年2006年2007年2008年越来越多的慢性丙肝患者将会浮出“水面”*伴有较严重的肝脏损伤，若未及时治疗则会消耗更多的医疗资源ArmstrongGL,etal.Hepatology.2000;31:777-782.中国丙肝防控形势非常严峻！既往HCV感染者形成庞大的病毒库，是HCV传播的基础既往HCV感染者群体庞大，不可能发生自发的病毒清除既往HCV感染者随着感染时间的延长，病情进一步进展，并逐渐出现更多的终末期肝病患者丙肝传播途径的变化目前丙肝的传播途径较以往发生了变化传统认为的丙肝传播模式输血吸毒者混用注射器其他形式的HCV暴露——10%(职业暴露、透析、家庭传播、性接触)未知形式的HCV传播模式——20-40%JViralHepat.2006Nov;13(11):775-82.60%必须引起重视的丙肝传播途径医源性感染(牙科器械、内窥镜、介入性操作、外科手术)不洁注射生活方式相关(文身、美容、美甲、修脚)各种暴露在高、中、低流行区HCV传播中作用暴露在不同HCV流行区的作用低度中度高度注射毒品+++++++输血(未筛查)+++++++++不安全治疗性注射+++++++++职业暴露+++围生期传播+++性传播++++/-AlterMJ.WorldJGastroenterol.2007;13(17):2436-2441丙肝的医源性感染JViralHepat.2006Nov;13(11):775-82.未经严格消毒的牙科器械、内窥镜、介入性操作、外科手术等都是医源性感染的重要途径创伤性操作可能导致丙肝感染率明显上升JViralHepat.2006Nov;13(11):775-82.患者比例(%)010203040506070809010036%18%消化道内镜检查HCV(+)组对照组P0.0001153/427136/74915%7%流产P=0.02562/42755/74960%43%肌注P=0.027257/427319/74916%7%静注68/42754/749P=0.02715%8%62/42762/749P=0.006美容24%14%美甲、修脚P=0.007104/427101/749日渐严重的丙肝危害丙型病毒——隐匿杀手HCV感染潜伏期为2～26周，平均6～7周通常HCV感染隐匿性HCV感染急性丙型肝炎(80%无症状)(15%～25%)自发康复(75%～85%)慢性丙型肝炎无明显症状慢性活动(20%)(80%)肝硬化肝移植HCC6个月10～30年(10—20%)(1—7%)中华医学会肝病分会《丙肝防治指南》慢性丙肝患者1/3ALT正常，1/3ALT水平升高不明显慢性丙肝患者的死亡率历年来急剧上升WiseM,etal.Hepatology.2008,47(4):1128-35.比例（每100,000人每年）年0.00.51.01.52.02.53.01995199619971998199920002001200220032004美国历年丙肝患者死亡率（按年龄修正值）1.091.291.501.822.032.342.462.572.472.44丙型肝炎相关肝病死亡预测模型2005年2015年2025年2X3XManagementofhepatitisC:2002.NationalInstituteofHealthCinsensusDevelopmentConferenceStatement.Hepatology2002,38(Suppl1):S3-S20在全球，丙肝是死亡率第十的传染性疾病在中国，丙肝是死亡率第五的传染性疾病慢性丙肝的疾病负担在未来将会有迅猛的增加DavisGL,etal.LiverTranspl.2003;9(4):331-8.0%50%100%150%200%250%300%350%20002010202020302040年患者的上升比例肝硬化肝硬化失代偿肝细胞癌丙肝相关死亡病例丙肝——隐匿的杀手丙肝起病隐匿，是容易被忽视的疾病一旦感染丙肝，仅20%感染者自发清除病毒慢性丙型肝炎患者有80%左右无明显症状隐匿的丙肝患者会成为危险的传染源没有“病毒携带者”，有“毒”就要考虑治疗疾病发展越后期，越难治愈逐渐发展成肝硬化、肝癌等终末期肝病带来越来越沉重的疾病负担目前没有疫苗预防加强宣教共抗丙肝提高丙肝早期诊断率已经成为全球共识第三届2006年丹麦哥本哈根主题:GetTested第四届2007年比利时布鲁塞尔主题:Hepatitis?GetTested!呼吁各相关部门、学会和协会帮助高危人群获得及时检测真正落实早筛查、早诊断需要全社会共同努力加强筛查，提高早期诊断率是改善丙肝患者预后，减轻疾病负担的关键丙肝隐匿的疾病症状导致医、患，及社会公众并未给予足够重视目前，国际、国内对于真正落实丙肝早期筛查、早期诊断的工作，仍有待于进一步提高国际丙肝早期临床诊断形势并不乐观在欧洲多个国家，大约80—90%的丙肝患者未得到正确诊断和治疗英国仅有34%的初级医院具备丙肝检测和筛查能力，超过50%HCV抗体阳性患者不会接受专科医生的进一步确诊和治疗未得到早期确诊的丙肝患者不仅存在长期的肝脏损伤危险，而且也是潜在的传染源JViralHepat.2006Apr;13(4):264-71;EurJGastroenterolHepatol.2008May;20(5):367-72;BMJ2007;334;54-55多数中国人不了解丙肝治疗的结果中国肝炎防治基金会流行病学调查结果%3829246276%被访者对丙肝可以治愈不了解01020304050不知道/不清楚难以治愈可以治好需要长期治疗会根治会复发中国丙肝临床早期诊断亟待加强52%23%0102030漏报率(%)4025%23%50丙肝中国疾病预防控制中心公共卫生监测与信息服务中心，施小明,等.疾病监测2006;21:493.60185/358乙肝465/1826100/432甲肝全国传染病总体数据源自国内30个省(自治区、直辖市)共250家医疗机构，采样15501例，有效样本13714例丙肝是中国漏报率最高的法定传染病多年来，中国在丙肝防控领域的不懈努力1986～1990年，“七五”攻关课题，发现中国存在HCV感染1991～1995年，“八五”攻关课题，建立第一代抗-HCV检测试剂盒1992～1995年，全国病毒性肝炎血清流行病学调查1993年开始严格血源管理1996～2000年，“九五”攻关课题，建立第三代抗-HCV检测试剂盒1998年政府颁布实施《中华人民共和国献血法》筛选献血员2000～2005年，“十五”攻关课题，建立HCVRNA检测以及核心抗原检测试剂盒，进行丙肝自然史的研究2008～2010年，“十一五”攻关课题，国家开展丙肝自然史研究、难治性丙肝治疗及机理的研究2004年颁布我国首部《丙肝防治指南》颁布《丙肝防治指南》的重要意义：规范和指导我国丙型肝炎的诊断、治疗和预防工作提高我国医务人员对丙型肝炎的防治水平加强公众的丙肝健康教育全球丙肝防控，中国积极参与2008WHAD64个国家，200多个患者团体共同参与全球每12个人中就有一个慢性肝炎患者，发病率远高于HIV和癌症公众对肝炎的漠视令人担忧从现开始必须重视肝炎的早期筛查和诊断早诊早治刻不容缓丙肝防治策略疾病特点传染病防治策略丙肝防治策略重要意义无丙肝疫苗保护易感人群早发现提高大众自我保健意识途径明确切断传播途径早筛查提高临床医生的认知和重视程度起病隐匿慢性化率高可以治愈控制传染源早治疗改善预后，减轻疾病负担慢性丙肝的定义•慢性丙肝的定义抗HCV(+)HCV-RNA(+)维持6个月以上伴ALT↑或ALT正常慢性丙肝的筛查、诊断流程丙肝抗原抗体检测（+）丙肝病毒定性检测（+）丙肝病毒定性检测（—）已经自愈丙肝病毒的基因型检测基因1型基因2/3型派罗欣+RBV联合方案治疗HCVRNA定量检测派罗欣+RBV联合方案治疗中华医学会肝病分会、感染病分会《丙肝防治指南》慢性丙肝各相关实验室指标的意义StraderD,etal.Hepatology2004;39:1147方法筛查确诊治疗时间评价治疗应答预测持续应答HCV抗体检测(EIA)HCVRNA定性检测HCVRNA定量检测HCV基因型√√√√√√√EIA=酶免疫测定√HCV抗体检测（EIA）是筛查高危患者的理想手段检测核心区与非结构基因的HCV抗原费用低廉，重复性好，具有极高的灵敏度(99%)和特异性(99%)1检出结果295%慢性感染50–70%急性感染阳性结果建议通过定性PCR进行确认美国食品与药物管理局（FDA）已批准EIA方法用于HCV的诊断1.NIH.Hepatology2002;36:S32.WHO.HepatitisCfactsheetno.164.2000EIA=酶联免疫检测；PCR=多聚酶链式反应国产丙肝抗体EIA试剂已达到理想的可信度96.1%96.0%0204060NAT或RIBA确定的阳性率(%)8096.0%97.3%100美国Ortho≥3.8任芙蓉,庄辉,etal.Transfusion2005;45:1816-1822.北京万泰≥14.0上海科华≥10.0郑州华美≥6.0国产丙肝抗体EIA试剂调整S/CO比值界限，可以达到与补充阳性试验很好的相关性96.1%北京华大吉比爱≥7.096.1%厦门英科≥8.696.1%北京GKW≥10.0HCVRNA定量检测试剂对比2202002000200002000002000000HCVRNAIU/mLSuperQuant™100拷贝/mL1×108拷贝/mLRocheCOBASAMPLICOR™HCVMONITORTest,v2.0600IU/mL500000IU/mLRocheAMPLICORHCVMONITOR®Test,v2.0600IU/mL850000IU/mLRocheCOBASTaqMan™HCVTest15IU/mL1×108IU/mL1.RocheMolecularDiagnostics2.NationalGeneticsInstitute.SuperQuant™3.Pawlotsky,J-M.Hepatology2002;36:S65治疗前根据病毒载量的高低，制定不同的个体化用药方案在治疗过程中根据其动态变化，评估患者的病毒学应答情况HCV感染后肝脏活检的作用临床确诊评判肝纤维化和炎症坏死的严重程度1,2评估可能的合并症进展过程(例如，酒精性肝病、NASH)1,2评估临床干预治疗的效果11.NIHConsensusStatementOnline.ManagementofhepatitisC;2.BritishLiverTrustInformationService.Aguidetoliverfunctiontests;3.CanadianLiverFoundation.(