丙肝筛查、诊断、治疗的规范流程

丙肝筛查、诊断、治疗的规范流程丙肝的规范筛查、诊断慢性丙肝的临床诊断有输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史抗HCV(+)和HCV-RNA(+)维持6个月以上伴ALT↑或ALT正常慢性丙肝患者症状的严重程度与肝脏病变的发展不成正比，即使没有明显症状，部分患者可能已经出现肝纤维化，甚至早期肝硬化HCV筛查、诊断流程HCVRNA检测（＋）HCVRNA检测（—）已经自愈HCV的基因型检测基因1型基因2/3型中华医学会肝病分会、感染病分会《丙肝防治指南》抗HCV检测（＋）HCV各项检测的临床意义鉴别患者基线特征制定治疗方案治疗过程抗HCV检测评价病毒学应答筛查诊断评估病变程度评估预后HCVRNA定性检测肝活检HCVRNA定量检测HCV基因型检测HCVRNA定量检测各国指南均明确指出抗-HCV检测对于丙肝筛查的重要意义2004年中国指南、2009年美肝会指南、2011年欧肝会指南——50%～80%HCV急性感染者无法自愈抗-HCV酶免疫法（EIA）适用于HCV筛查第三代EIA检测的特异度可达99%1.中华内科杂志.2004;43(7):551-555.2.Hepatology.2009;49(4):1335-1374.3.JHepatol,2011.抗-HCVEIA检测技术不断进展发生HCV感染至HCV抗体检出的窗口期不断缩短国产抗HCVEIA试剂效果良好96.1%96.0%0204060NAT或RIBA确定的阳性率(%)8096.0%97.3%100美国Ortho≥3.8任芙蓉,庄辉,etal.Transfusion2005;45:1816-1822.北京万泰≥14.0上海科华≥10.0郑州华美≥6.0国产抗HCVEIA试剂调整S/CO比值界限，可达到与补充阳性试验很好的相关性96.1%北京华大吉比爱≥7.096.1%厦门英科≥8.696.1%北京GKW≥10.0多数急性HCV感染无法自愈抗HCV阳性有必要检测HCVRNA确诊中华医学会肝病分会、感染病分会《丙肝防治指南》ALT检测值与丙肝病情进展情况并不平行，30%慢性丙肝患者ALT水平正常各国指南均推荐HCVRNA检测用于丙肝的确诊2004年中国指南、2009年美肝会指南、2011年欧肝会指南——有必要进行HCVRNA检测的人群：–抗-HCV阳性者–出现明显肝炎症状者1.中华内科杂志.2004;43(7):551-555.2.Hepatology.2009;49(4):1335-1374.3.JHepatol,2011.现行HCVRNA定量PCR试剂检测限存在一定的差异美肝会、欧肝会推荐的检测限为50IUCobasAmplicorHCVMonitorv2.0(Roche)SuperQuant(NGI)LCxHCVRNAAssay(Abbott)VersantHCVRNA3.0(bDNA,Siemens)CobasTaqmanHCV(Roche)AbbotReal-timeHCV(Abbott)VersantHCVRNA1.0(kPCR,Siemens)10102103104105106107108109HCVRNA临床检测的标准化WHO确立了国际单位(IU)作为统一标准所有的检测过程都应该包括内参照样品目前，各种检测试剂使用的定量单位尚未统一（pg/ml,copies/ml,IU/ml或Eq/ml），检测结果需要经过不同的公式换算国产HCVRNA检测试剂的检测下限均高于美肝会和欧肝会推荐的下限阈值（50IU），有待改进HCVRNA实时定量PCR检测的优势无操作引起的污染更高的灵敏度和精确性定量线性范围更广可重复性提高自动化操作，效率更高尽可能避免人为误差2009年美肝会指南对抗-HCV和HCVRNA检测结果的详细解读抗-HCVHCVRNA解读阳性阳性急性或慢性HCV感染阳性阴性康复；低病毒血症感染阴性阳性急性HCV感染早期；免疫抑制状态慢性感染；HCVRNA假阳性阴性阴性无HCV感染及早筛查，及早诊断是迈向治愈丙肝的关键第一步筛查咨询检测评估治愈治疗丙肝的规范治疗各国指南均以清除HCVRNA作为丙肝治疗的首要目标2004年中国指南、2009年美肝会指南、2011年欧肝会指南——丙肝治疗的目标就是清除HCVRNA治疗终点：持续病毒学应答（SVR）即为病毒学治愈达到SVR从而改善或减轻HCV相关的肝损害及并发症1.中华内科杂志.2004;43(7):551-555.2.Hepatology.2009;49(4):1335-1374.3.JHepatol,2011.越来越多不同类型的丙肝患者纳入临床规范治疗范畴约1/3的患者ALT指标正常，临床症状仅有乏力、恶心和腹痛，但肝脏病变仍在不断进展；隐匿性丙肝HCVRNA可能处于低水平复制，虽然无法检测，但对肝脏损伤并未停止庄辉.全国丙肝论坛.2011年欧肝会指南提出的治疗禁忌症绝对禁忌症•未获控制的抑郁、精神病、癫痫症状•未获控制的自身免疫性疾病•Child–PughB7或更高•孕妇或不愿执行避孕措施的夫妇•严重的合并症：未获控制的高血压、心力衰竭、未获控制的糖尿病、COPD相对禁忌症•血象指标异常(男性Hb13g/dl、女性Hb12g/dl，嗜中性粒细胞计数1500/mm3，血小板计数90,000/mm3)•血清肌酐水平1.5mg/dl•显著的冠心病•未经治疗的甲状腺疾病•肝硬化失代偿期治疗应谨慎JHepatol,2011.各国指南均推荐的首选用药——PEG-IFNα+利巴韦林2004年中国指南、2009年美肝会指南——慢性丙肝的首选治疗方案是PEG-IFNα+利巴韦林2011年欧肝会指南——慢性丙肝的一线治疗方案是PEG-IFNα+利巴韦林1.中华内科杂志.2004;43(7):551-555.2.Hepatology.2009;49(4):1335-1374.3.JHepatol,2011.派罗欣治疗中国慢性丙肝初治患者疗效显著优于普通干扰素治疗慢性丙肝初治患者派罗欣+RBV普通干扰素+RBV020406080100SVR(%)57208171881234546433624487565372430P0.0001603022323132P0.01P0.053816P0.054218P0.0144182030P0.01P0.051.中华实验和临床病毒学杂志2006;20(2):42-5.2.广东医学2007;28(12):2016-7.3.中国感染控制杂志2009;8(2):107-9.4.临床荟萃2008;23(1):49-50.5.中国临床医学2007;14(6):815-6.6.华西医学2009;24(3):646-8.7.中国基层医药2009;16(2):221-2.12244872964继续治疗至24周HCV阳性继续治疗至12周HCV阳性HCV阳性调整治疗方案继续治疗至48周HCV阴性24周随访继续治疗至48周HCV阴性24周随访继续治疗至72周HCV阴性24周随访派罗欣+RBV时间(周)HCV基因1型患者治疗路线图GhanyMG,etal;AASLD.Hepatology,2009;49(4):1335-74.122448724继续治疗至12周HCV阳性继续治疗至24周HCV阴性随访24周继续治疗至48周HCV阴性随访24周派罗欣+RBV时间(周)HCV阳性调整治疗方案HCV基因2/3型患者治疗路线图GhanyMG,etal;AASLD.Hepatology,2009;49(4):1335-74.WillemsB,etal.JHepatol.2007;46(Suppl1):S6各国指南均推荐用药结束后随访24周即可判定SVR2004年中国指南、2009年美肝会指南、2011年欧肝会指南——治疗结束时HCVRNA阴性，随访24周HCVRNA维持阴性，则获得SVR，即病毒学治愈1.中华内科杂志.2004;43(7):551-555.2.Hepatology.2009;49(4):1335-1374.3.JHepatol,2011.抗HCV阳性规范HCV抗体筛查程序医院感染管理患者丙肝筛查全院职工宣教信息登记门诊院内跟踪随访重点科室抗HCV阳性患者宣教胃镜血透病房专科会诊加强院感控制综合性医院应推广合并丙肝患者的临床规范管理丙肝专科确诊、治疗查HCVRNA