1.发热的诊断思路

发热的诊治思路东莞市人民医院急诊科蓝光明内容发热的病理生理发热的热型发热伴随症状体征的提示不明原因发热的定义发热诊断思路遵循原则发热经验性治疗原则病例分析体会发热的病理生理调定点学说环境温度高于调定点水平-温觉感受器兴奋-体温调节中枢-散热增加环境温度低于调定点水平-冷觉感受器兴奋-体温调节中枢-产热增加发热的病理生理调定点学说渗透压、葡萄糖浓度及血中激素（雌激素、孕酮和睾酮）水平等非温度性因素也可影响下丘脑的温度敏感神经元。发热即由于热敏神经元的阈值受致热原的作用而升高，使调定点上移的结果。发热的病理生理生理性排卵后、剧烈运动、应激等体温升高。病理性（1）发热：调节性体温升高（调定点上移，体温调节功能正常）（2）过热：非调节性体温升高（调定点未移动，体温调节障碍）发热的病理生理分类：低热：37.3~38℃中度发热：38.1~39℃高热：39.1~41℃超高热：41℃发热原因分类生理性：排卵后、剧烈运动、应激等体温升高。病理性(1)微生物感染性疾病占50%以上(2)非感染性炎症性疾病占20~30%(3)恶性肿瘤占10~20%(4)原因未明的发热占5~10%发热的常见热型稽留热：体温持续在39~40℃，24小时内体温波动不超过1℃：见于大叶性肺炎、伤寒等；弛张热：24小时内体温波动超过2℃，见于结核、贩血症亚急性心内膜炎；双峰热：体温曲线在24小时内有2次高热峰波：见大肠杆菌、绿脓杆菌感染；间歇热：体温突然上升达39℃以上，往往伴寒战，数小时后下降至正常，如此反复：见间日疟.发热的常见热型波状热：体温数天内逐渐升高后，又逐渐下降至常温或微热，不久又复发，见于恶性肿瘤；双相热：第1次热程持续数天后缓解1~数天，又发生第2次热程，见于登革热、麻疹等病毒感染；不规则发热：时间不定，变动无规律，见于流感、风湿热。发热伴随症状或体症的提示寒战：大叶性肺炎、败血症、急性溶血或输血反应；关节肿痛：见于败血症、结缔组织疾病、皮疹：常见于麻疹、猩红热、药疹；结膜充血：多见于麻疹、流行性出血热；单纯疱疹：常见于大叶性肺炎、流脑、流感；发热伴随症状或体症的提示淋巴结肿大：传染性单核细胞增多症、白血病、淋巴瘤、转移癌；肝脾肿大：传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、结缔病；出血：重症感染、某些急性传染病：流行性出血热、病毒性肝炎、败血症；昏迷：先发热后昏迷：流行性型脑炎、斑疹伤寒；先昏迷后发热：脑出血、巴比妥中毒等。不明原因发热的经典定义不明原因发热(FUO)：反复发热超过38.3℃（口温或肛温），病程持续3周以上，并且经过1周睿智而详尽的检查后病因仍不清楚的疾病。诊断思路遵循的原则病因一元化原则常见病原则个体化原则问题导向性原则遵循事实的原则发热的诊断程序详细的病史采集细致的体格检查发热特点与热型的分析发热与药物的关系基本检查（实验室检查和影像学检查）补充检查（基本检查线索的进一步求证）病情观察，对症与诊断性治疗经验性治疗遵循的基本原则1.具高危易感患者（免疫抑制、免疫缺陷、中性粒细胞缺乏等），在采集有关微生物学检查样本后，予经验性广谱抗生素治疗；治疗3-7天后仍然无效者，或起初有效随后又发热，在寻找病因的同时，可经验性应用抗真菌治疗。也应考虑结核杆菌和病毒感染的可能。2.超声检查怀疑感染性心内膜炎，可选择经验性抗生素治疗；经验性治疗遵循的基本原则4.持续或反复发热，病程长，疑诊风湿性疾病而又无法确诊时，或检查过程中全身情况有恶化趋势者，可进行经验性糖皮质激素治疗。5.对于高热患者，除必要的物理方法降温外，可短时应用解热镇痛药，此外，Naproxen（萘普生）只降低恶性疾病的发热，而对感染性疾病无效，可用作鉴别诊断。经验性治疗遵循的基本原则6.不明原因发热的老年患者：在采集微生物学样本后，予经验性广谱抗生素治疗：（1）器官功能差，长期发热易致多脏器损害。（2）发热反应差，单纯发热，可不出现相应的伴随症状和体症，倾向隐性感染。（3）常患有多种疾病，同时服用多种药物。在经验性治疗中，不应忽视基础疾病（如糖尿病）的治疗。（4）不排除经验性抗结核、抗真菌治疗的可能。经验性治疗遵循的基本原则7.临床拟诊结核病的患者，早期抗生素无效，可选择经验性抗痨治疗。★除非患者病情不断恶化或原基础疾病加重，否则不支持无目的经验性治疗！发热的处理临床中，体温超过39℃时，应采取干预措施。临床退热治疗：一、用药物调节体温调定点；二、用物理方法促进散热。三、此外，停用可疑及不必要的药物。退热药作用机制抑制致热原因子生成（如糖皮质激素可抑制肿瘤坏死因子α、IL-6等的合成）抑制前列腺素合成（如非甾体类解热镇痛药）促进制冷原生成（NSAID也可能通过增强精氨酸加压素的释放发挥散热作用病例1周某，男，40岁，从事饮食业。持续高热5天，发热时头痛，无咳嗽。白细胞4.88×109/L，中性粒细胞59.0%，血小板38×109/L，尿蛋白3.0g/L；肝肾功能进行性损害：AST350u/L，Cr453umol/L，C反应蛋白升高；自身免疫抗体系列和感染性疾病检查（-）；胸片（-）。病例1诊断：发热查因：（1）、流行性感冒？（2）、流行性出血热？（3）、特发性血小板减少性紫癜？（4）、肝肾等多脏器功能损害。病例1最后诊断认为：病毒感染引起一过性肝肾功能损害可能性大。治疗：抗病毒和激素（甲强龙40mgiVQ12h）转归：3天后热退，一周后血小板和肌酐恢复正常，AST稍高，出院。病例2钟某，男，15岁，中学生。驰张热并头痛6天，伴双侧腹股沟淋巴结肿大；血白细胞3.23×109/L，中性粒细胞68%血小板79×109/L，肥达氏和外斐试验（-），自身免疫性抗体（-）。病例2诊断：发热查因：（1）、流行性感冒？（2）、结缔组织性疾病？（3）、恶性淋巴瘤？病例2疗程：先后用青霉素、阿奇霉素抗炎3天，仍高热不退，并出现肝功能损害；骨髓象检查未见异常；再次仔细全身检查，发现左大腿内侧有一焦痂，追问病史诉发病前已有。病例2诊断：恙虫病？治疗：停青霉素、阿奇霉素改服多西环素0.5Poqd，转归：第2天热退，体温正常后不再发热，第4天血小板正常而出院病例3黄XX，女，66岁，无业。无诱因反复发热半个月，呈驰张热，以下午发热为主，无其他不适；白细胞9.00×109/L，中性粒细胞71.1%，血小板67.6×109/L；ESR：119mm/h，CRP:18.8mg/dl，自身免疫抗体系列和感染性疾病（-），胸腹部CT：（-），骨髓象示：感染性骨髓象。病例3疗程：头孢他啶抗炎5天，仍反复发热诊断：发热查因：菌血症？风湿性疾病？恶性肿瘤？病例3治疗：改用泰能1.0ivdripQ8h转归：5天后，体温完全正常，8天后出院随防半月，未再发热。病例4黄XX，女，26岁，民工。腰背酸痛伴持续性高热1周；血白细胞8.37×109/L，中性粒细胞92.0%，血小板：8.00×109/L；感染性疾病阴性（-）；腹部B超示右肾结石；尿中见大量白细胞和细菌。病例4诊断：右肾结石并感染脓毒症疗程：左氧氟沙星和阿米卡星治疗5天，高热未退，骨髓象示：感染中毒性骨髓象，未见巨核细胞。血小板减低至1.0×109/L病例4治疗：改用特治星4.5givdripq8h转归：一天后体温正常，第二天，因经济原因自动出院（血细菌培养为大肠埃希菌）病例5易XX，女，37岁，农民。反复发热1月，呈间歇、不规则性高热。（曾在多处医院不规范诊治，病因不明）血白细胞总数:2.26*10^9/L,中性粒细胞:53.1%血红蛋白:83g/L；感染性疾病和自身免疫抗体系列（-）；外斐氏和肥大试验（-）；多次找疾原虫（-）；双部位骨髓象示：增生性骨髓象。病例5诊断：不明原因发热疗程：泰能治疗5日无效；激素治疗，体温正常2天后，再次发热；多西环素、青霉素联合治疗，无效转归：住院治疗20多天后，自动出院。出院4个月后随访，仍不规则发热，未发热时其它无异常。体会1中性粒细胞比例增多：潜在性的细菌感染，单核细胞增多：结核、布鲁氏菌病、亚急性细菌性心内膜炎、寄生虫病、炎症性肠道疾病或其他慢性炎症。淋巴细胞增多：传染性单核细胞增多症、淋巴细胞白血病、某些病毒感染；淋巴细胞减少：免疫缺陷或恶性肿瘤。嗜酸细胞增多：血吸虫病、丝虫病等寄生虫病、过敏性炎症。体会2白细胞不升的发热患者：感染性病原体可能是：病毒、支原体、衣原体、立原次体、螺旋体、伤寒杆菌等病原微生物等感染引起；也可能是重度感染或脓毒血症致骨髓造血功能抑制；或年老等免疫应答反应弱。体会3血沉明显升高：巨细胞肿瘤、短暂性动脉炎、风湿病、still’s病、细菌性心内膜炎或其他隐匿性感染。体会4发热3周以上：血清铁蛋白1250ug/L，诊为成人Still病预计值75%；血清铁蛋白1250ug/L，诊为成人Still病预计值83.3%；体会5发热的诊治思维：（1）首先考虑常见病、多见病；（2）应详细地询问病史（个人史、既往史、流行病史、职业、动物接触史、旅游史和冶游史）；（3）详细体格检查以及针对性实验室检查（不要忽略口、咽、甲状腺）。体会5发热的诊治思维：（4）及时、及反复做血液和骨髓培养和（或）活组织病理检查；（5）慎重采取诊断试验性治疗；（6）反对滥用激素和随意使用退热药；（7）有时要重视经验或直觉。体会6熟悉本地区性、具季节性特点的相关疾病。如支原体肺感染、恙虫病、伤寒。体会7重视艾滋病、禽流感类感染性疾病。谢谢！