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中国高血压现状及药物治疗策略北京大学人民医院孙宁玲nlsun@263.net中国心血管病报告：“中国有2亿高血压患者”中国各地区高血压发病率(亿)*西北17%(0.3)东北25%(0.4)西南12%(0.2)中南17%(0.2)华东19%(0.3)Circulation.2008;118:2679-2686中国心血管病报告2006年*数据源自2002年中国营养和健康调查华北27%(1.2)我国高血压患病率持续增长（全国每年新增高血压1000万人）0%4%8%12%16%20%1959197919912002现患率标化现患率四次全国调查15岁以上人群高血压患病率(%)高血压糖尿病高胆固醇动脉粥样硬化左心室肥厚冠状动脉病变心肌缺血冠脉血栓形成心肌梗死心律失常心肌丧失猝死心室重塑心室扩大心衰死亡心血管事件链高血压高血糖VictorDzau,BraunwaldE,19916目前,我国控制高血压所面临的严峻问题高血压患者知晓率、治疗率和控制率水平低百分比心血管疾病脑血管疾病冠心病2005年，我国233万人因高血压过早死亡JiangHe,DongfengGu,etal.TheLANCET.2009;21;374:1765-72.死亡病例绝对值(×103)169,871名40岁以上中国人中进行的前瞻性队列研究，患者血压来自于1991年测量的基线数据，随访10年过早死亡定义为死亡年龄小于2005年我国人群平均寿命（男性72岁，女性75岁）男性男性男性女性女性女性高血压高血压前期784.2438.5658.74177143.602004006008001000120014001600据2003年统计,我国心脑血管病每年直接医疗费和间接耗费高达3000亿元人民币人民币(亿)直接医疗费用中国高血压防治指南2006降低血压可以显著减少心脑血管事件-6-16-21-15-38-46-50-40-30-20-100降低2mmHg降低5-6mmHg降低7.5mmHg降低百分比（%）冠心病脑卒中高血压进展到心血管病无症状期高血压前期明确的高血压亚临床症状期蛋白尿肾动脉硬化左室肥厚视网膜病变损伤肾功能不全冠心病心绞痛心脏收缩功能舒张功能不全AF心律失常TIAESRDAMICHFVT/VF脑卒中死亡症状期多症状终末期疾病靶器官疾病以生活方式干预为主导药物干预前的危险评估？血管疾病强化药物干预血管功能和结构适于改善中国高血压治疗现状的降压药物?需要具备的条件有效降压达标全面干预危险因素充分保护靶器官适于联合治疗经济学优势良好的安全性循证医学证据充分药物治疗首先基于血压水平基于危险分层常规治疗个体化治疗个体化治疗高盐低钾高Hcy，低叶酸糖尿病冠心病、肾病、脑卒中高尿Na+/K+比值与卒中高发有无关联?美国中国尿Na+/K+卒中6.83.1230/10万42/10万7.ZhouBFetal.JHumHypertens2003;17:623–630.如果能有效的限盐每日摄入少于6g脑卒中的风险降低24%IHD的风险降低18%中国假设有150万/年脑卒中的死亡，这种摄盐的减少将可减少36万脑卒中的死亡。2019/8/18高盐抑制肾素活性两组低盐饮食vs.高盐饮食均具有显著性P＜0.01LaineJ.etal.JPharmacolExpTher.2004Mar;308(3):1046-52.血压正常者高血压患者血浆肾素活性(Ng/ml/h)0.713.620.963.14低盐摄入高盐摄入N=35N=1980.4%69.4%正常血压或高血压患者高盐摄入均可显著降低肾素活性低肾素：CCB与利尿剂：2019/8/18拜新同逆转颈动脉中内膜(IMT)增厚mm/Year-0.002000.00200.00400.00600.0080*拜新同®利尿剂0.0077±0.0018-0.0007±0.0020进展逆转P=0.003试验终点基线研究结果CCBvs利尿剂2019/8/18荟萃分析：不同种类抗高血压药物对BPV的影响Lancet2010;375:906-152019/8/18ALLHAT研究显示：氨氯地平组血压变异显著低于ACEI和利尿剂注：每次随访中治疗组个体之间的收缩压变异性(SBP:即SBPSD)的差异P值，从基线到第5年随访时氨氯地平vs.赖诺普利分别为0.5、9×10-⁷⁹、3×10-⁴⁸、9×10-²⁵、1×10-²⁴和1×10-²⁴氯噻酮vs.赖诺普利分别为0.5、7×10-⁵⁵、1×10-²⁸、2×10-²⁵、2×10-¹⁴和8×10-²⁵治疗组SBPSDLancet2010;375;938-48P=8×10-²⁵P=1×10-²⁴(随访时间)个体化治疗高盐低钾高Hcy，低叶酸糖尿病冠心病、肾病、脑卒中高血压、高血压脂2019/8/18中国南、北方叶酸缺乏状况比较8.96.127.119.967.10.6010203040506070平均血浆叶酸水平叶酸缺乏率南方北部美国北京大学学报(医学版),2004，36(2):210-14AnnInternMed.19997;131:331-9.AmJClinNutr2007;86:718–27.注：叶酸缺乏的判断标准：小于6.8nmol/Lnmol/l(%)2019/8/18我国高血压伴高Hcy%75%伴有HCY增高91%63%75%李建平等：北京大学学报（医学版）2007；（39)614-6182019/8/18HCY与高血压并存可显著增加心血管事件JAMA.1997;277;1775-17812019/8/18多重危险的降压策略补充的叶酸的同时一定要降压什么降压药物？2019/8/18高Hcy产生脑卒中的机制之一+RAAS激活2019/8/18依那普利10mg联合不同剂量叶酸降压和降Hcy同时有效5.414.318.20246810121416182010/010/0.410/0.8治疗组降压和降Hcy同时有效率中国依那普利/叶酸复方（依叶片）2药的协同作用依那普利10mg/叶酸0.4mg依那普利10mg/叶酸0.8mg依那普利10mg/叶酸0mg2019/8/18降低Hcy%自由分散联合固定复方12.4%8.1%依那普利联合叶酸：固定复方优于分散自由联合高的依从性带来更好的临床效果武阳丰等，中华流行病学杂志2004年10月第25卷第10期高血压患者动脉粥样硬化发生率更高北京石景山区1198名农村居民（43-73岁）：横断面调查和颈动脉超声00.511.522.533.544.5男性女性理想血压1期高血压2期高血压3期高血压OR值11.72.32.111.61.73.9不同血压类型人群检出斑块的危险性比较高血压患者的冠心病风险AnderssonOK.BrMedJ.1998;317:167-171.参数偏回归系数HR(95%CI)P值血压0.011.01(0.90-1.21)NS吸烟0.031.03(0.92-1.19)NS胆固醇水平0.191.20(1.08-1.32)0.001多变量Cox’s回归分析：评价危险因素与冠心病风险增加间的关系•胆固醇水平是唯一与冠心病风险增加显著相关的危险因素•作者认为，一些高血压患者在研究入选时可能已经存在进展性的动脉粥样硬化病变降压+降脂的同步治疗显然是预防动脉硬化进展的重要环节高血压+高血脂对血管病变的影响healthysubclinicalsymptomaticDecadesYears-MonthsMonths-DaysPlaqueIntimaMediaLumenAntischkowN.BeitrPathAnatAllgPath1913;56:379–404.healthysubclinicalsymptomaticDecadesYears-MonthsMonths-DaysIntimaMediaPlaqueThrombusLumen中国患者服用氨氯地平联合阿托伐他汀治疗达标率高P=0.137P0.001患者第8周血压或血脂达标率（%）77.570.342.792.7氨氯地平与阿托伐他汀联合治疗氨氯地平単药治疗SBP/DBP140/90mmHgLDL-C≤120mg/dL100806040200Posterpresentedat19thGreatWallInternationalCongressonCardiology,2008SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-584主要终点：非致死性心肌梗死和致死性冠心病01230.51.01.52.02.53.03.5(年)主要终点事件发生率(%)P=0.0005降压药＋阿托伐他汀，LDL-C133→90mg/dL降压药＋安慰剂，LDL-C133→126mg/dL36%ASCOT-LLA：降压基础上联合阿托伐他汀，进一步显著降低冠心病及脑卒中事件•显著降低冠心病事件36%显著降低脑卒中事件27%00.51.01.52.02.53.03.5(年)卒中事件累计发生率(%)123P=0.023627%降压药＋阿托伐他汀，LDL-C133→90mg/dL降压药＋安慰剂，LDL-C133→126mg/dL个体化治疗高盐低钾高Hcy，低叶酸糖尿病冠心病、肾病、脑卒中高血压、高血压脂糖尿病状态下肾脏RAS激活对容量负荷增加的重要影响高灌注高滤过肾小管滤过葡萄糖增多近端肾小管重吸收Na增多，到达致密斑的Nacl反而减少肾小管-小球反馈无法充分发挥RPFGFR过高糖尿病状态下肾小管-小球反馈异常过多葡萄糖滤过后从近端肾小管重吸收需要钠离子一起参与，造成Na重吸收增多Na-Glu-T容量增多血压增高+肾脏RAS激活AngII糖尿病前期需要降压治疗？有益吗？缬沙坦vs安慰剂McMurrayJJetal,NEnglJMed,2010坐位收缩压（mmHg)坐位舒张压（mmHg)平均差异=2.8(95%CI,2.4-3.2)P0.001平均差异=1.4(95%CI,1.2-1.7)P0.001时间(年)缬沙坦降低空腹血糖和餐后2小时血糖餐后2h血糖（mmol/L)空腹血糖（mmol/L)平均差异=0.03(95%CI,0.009-0.057)P0.01平均差异=0.17(95%CI,0.088-0.262)P0.001时间(年)安慰剂缬沙坦NAVIGATOR2×2析因设计ExtendedandCoreCVOutcomesHolmanRRetal,NEnglJMed,2010Placebo707events(15.2%)Nateglinide658events(14.2%)安慰剂缬沙坦HR=0.86(95%CI,0.80-0.92)P0.001糖尿病发生率时间(年)14%糖尿病状态下肾脏RAS激活对容量负荷增加的重要影响高灌注高滤过肾小管滤过葡萄糖增多近端肾小管重吸收Na增多，到达致密斑的Nacl反而减少肾小管-小球反馈无法充分发挥RPFGFR过高糖尿病状态下肾小管-小球反馈异常过多葡萄糖滤过后从近端肾小管重吸收需要钠离子一起参与，造成Na重吸收增多Na-Glu-T容量增多血压增高+肾脏RAS激活AngII糖尿病容量增加，如何治疗？2019/8/18BramlageP.VascHealthRiskManag,2009,5(1):213-24.BurnierM,etal.Hypertens,1995,25:602-609.BurnierM.Circulation,2001,103:904-912.ARB适合于盐敏感高血压适合高盐饮食ARB+LIFE研究再分析:氢氯噻嗪增加ARB获益用与不用氢氯噻嗪的比较18%0%6%主要复合终点12%不用HCTZ用HCTZ5年事件绝对发生率降低4.5%1224364860危险比0.000.250.500.751.00HCTZ(n)9459295959573655352400无HCTZ(n)89702923262025672479955月治疗校正多变量复合终点P0.001P0.0010.580.7095%CI:0.51-0.6595%CI:0.62-0.80主要终点：