PJI术后,如何使用抗生素?浙江中医药大学附属第一医院童培建2017.09.03什么是PJI关节假体周围感染(Periprostheticjointinfection,PJI),发生于关节置换术后,以膝关节(2%)、髋关节(0.45-0.57%)多见。•Two-stageRevisionforPeriprostheticHipandKneeJointInfections.Theopenorthropaedicsjournal.2017•BiofilmandtheRoleofAntibioticsintheTreatmentofPeriprostheticHipandKneeJointInfections.TheOpenOrthopaedicsJournal,2016•存在于假体相通的窦道•受累人工关节部位2处组织或关节液样本中分离出同一病原体•以下4条满足3条或以上–ESR或CRP水平升高–滑膜或关节液白细胞升高–滑膜或关节液中性粒细胞百分比升高–组织或关节液单次细菌培养阳性PJI诊断标准(AAOS标准)*PrinciplesofAntibioticProphylaxisinTotalJointArthroplasty:CurrentConcepts.JAAOS-D-15-00017,2016PJI临床表现红肿热痛,切口不愈合急性慢性PJI夜间痛,休息痛窦道形成脓液流出•Two-stageRevisionforPeriprostheticHipandKneeJointInfections.Theopenorthropaedicsjournal.2017•BiofilmandtheRoleofAntibioticsintheTreatmentofPeriprostheticHipandKneeJointInfections.TheOpenOrthopaedicsJournal,2016PJI常见病原菌*初次人工全膝关节置换术后假体周围感染的病原菌分布及药敏分析.ChineseJournalofReparativeandReconstructiveSurgery.2014•Ⅱ、Ⅲ类感染–金黄色葡萄球菌•Ⅳ类感染–凝固酶隐性葡萄球菌屎肠球菌革兰阳性杆菌大肠埃希菌阴沟肠杆菌真菌分支杆菌链球菌沙门菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌病原菌主要来源于血液及皮肤生物膜-PJI药物治疗的关键•病原体•基质–多糖聚合物–蛋白–DNA•BiofilmandtheRoleofAntibioticsintheTreatmentofPeriprostheticHipandKneeJointInfections.TheOpenOrthopaedicsJournal,2016•TheroleofmicrobialbiofilmsinprostheticjointinfectionsAreview.ActaOrthopaedica2015•普遍存在•难以清除抗生素抗体生物膜内容物聚集生物膜DNA片段骨科内植物细菌吞噬细胞Correlationbetweeninvivo&invitroefficacyofantimicrobialagentagainstforeignbodyinfection,RevInfectDis.江荣林院长授课摘录•BiofilmandtheRoleofAntibioticsintheTreatmentofPeriprostheticHipandKneeJointInfections.TheOpenOrthopaedicsJournal,2016•TheroleofmicrobialbiofilmsinprostheticjointinfectionsAreview.ActaOrthopaedica2015惰性细胞覆盖多重细菌感染基因异常表达患者应激反应生物膜致感染难愈PJI分期•早期感染:3个月•迟发感染:3--24个月•晚期感染:24个月*Anupdateonsurgicalandantimicrobialtherapyforacuteperiprostheticjointinfection:newchallengesforthepresentandthefuture.ExpertRevAntiInfectTher.2015.根据术后PJI发生的时间,可分为早期感染、迟发感染、晚期感染。行清创术是否行清创术视具体情况而定*Executivesummaryofmanagementofprostheticjointinfections.ClinicalpracticeguidelinesbytheSpanishSocietyofInfectiousDiseasesandClinicalMicrobiology(SEIMC).EnfermInfeccMicrobiolClin.2017.PJI2017年SIMIC治疗指南•适应症–感染症状、体征持续时间3周以内的术后早期深部感染或急性血源性感染–无假体松动或感染的影像学改变–软组织条件好,无大量疤痕或窦道形成–经血或组织培养,病原体明确且对药物敏感–开放清创推荐,关节镜清创慎重!•术后抗生素治疗方案–静脉用药4-6周–后续口服给药7-14天–治疗期间监测白细胞及CRP•Themanagementofaninfectedtotalkneearthroplasty.BoneJointJ,2015•Anupdateonsurgicalandantimicrobialtherapyforacuteperiprostheticjointinfection:newchallengesforthepresentandthefuture.ExpertRevAntiInfectTher.2015.清创术+抗生素+假体保留(DAIR)如条件允许,早期感染推荐行清创术+抗生素+假体保留(debridement,antibiotics,implantretention)DAIR。•第一阶段假体取出–关节内假体完全取出–彻底清创–抗生素骨水泥垫片置入–长期抗生素治疗•第二阶段假体再植入(或关节融合/切除成形)–抗生素骨水泥垫片取出–彻底清创–假体再植入–抗生素治疗•Two-stageRevisionforPeriprostheticHipandKneeJointInfections.OpenOrthopJ.2016•Twostagerevisionhiparthroplastyinperiprostheticjointinfection.Comparisonstudy:withorwithouttheuseofaspacer.IntOrthop.2017假体取出术•术后抗生素治疗方案–静脉用药4-6周–间歇期停抗生素2-8周–治疗期间监测ESR及CRP–血及组织培养病原体是否阳性静脉用药5-7天•适应症–病原体明确–长期使用的口服抗生素无毒性作用–患者可行长期随访•术后抗生素治疗方案–清创术在抗生素使用之前,术后静脉使用抗生素至少7天–病原体诊断明确,选择敏感抗生素–除特殊病例,不建议联合使用抗生素或加用利福平–因毒性作用,不宜使用利奈唑胺–推荐使用β内酰胺酶抑制剂或低剂量复方新诺明–不建议长期使用抗生素假体保留+抗生素压制(SAT)•适当清创,保留假体,不试图清除感染无法缓解因假体松动或不稳引起的疼痛*Executivesummaryofmanagementofprostheticjointinfections.ClinicalpracticeguidelinesbytheSpanishSocietyofInfectiousDiseasesandClinicalMicrobiology(SEIMC).EnfermInfeccMicrobiolClin.2017.治疗PJI抗生素选择革兰阳性球菌感染革兰阴性杆菌感染其它感染多重感染培养阴性的感染革兰阳性球菌感染•常见病原菌–葡萄球菌–链球菌*Anupdateonsurgicalandantimicrobialtherapyforacuteperiprostheticjointinfection:newchallengesforthepresentandthefuture.ExpertRevAntiInfectTher.2015.•用药推荐–氟喹诺酮类左氧氟沙星(750mg/24h)环丙沙星(500-750mg/12h)–利福平+利奈唑胺(10mg/kg/24h)–复方新诺明(20mg/kg/day)–达托霉素+利福平(10mg/kg/day)–万古霉素(15mg/kg/12h)革兰阴性杆菌感染•常见病原菌–铜绿假单胞菌*Anupdateonsurgicalandantimicrobialtherapyforacuteperiprostheticjointinfection:newchallengesforthepresentandthefuture.ExpertRevAntiInfectTher.2015.•用药推荐–β内酰胺酶抑制剂+环丙沙星/氨基糖苷类–清创术+氟喹诺酮类左氧氟沙星(750mg/24h)环丙沙星(500-750mg/12h)–碳青霉烯类其它感染•真菌–念珠菌:假体取出+清创+伏立康唑/两性霉素B•FungalPeriprostheticJointInfectionafterTotalKneeArthroplasty.JMedAssocThai2014.•ManagementofResistant,AtypicalandCulture-negativePeriprostheticJointInfectionsafterHipandKneeArthroplasty.OpenOrthopJ.2016.•分枝杆菌–非结核分支杆菌(抗痨治疗9个月)•异烟肼+利福平+吡嗪酰胺或/和乙胺丁醇三/四联治疗,2个月•异烟肼+利福平二联治疗,4-7个月–偶然分支杆菌/龟分支杆菌(根据培养及药敏结果选择敏感抗生素)•静脉用药6周•口服用药3-6个月多重感染•高危因素–年龄65岁–伴有严重基础疾病–术后引流–手术切口开裂•常见病原体–金黄色葡萄球菌–肠球菌–需氧G-杆菌(铜绿)广谱抗生素联合应用β内酰胺酶抑制剂氨基糖苷类利奈唑胺或达托霉素•Themanagementofaninfectedtotalkneearthroplasty.BoneJointJ,2015•Anupdateonsurgicalandantimicrobialtherapyforacuteperiprostheticjointinfection:newchallengesforthepresentandthefuture.ExpertRevAntiInfectTher.2015.培养阴性的感染培养阴性的原因1.取样备前使用抗生素2.培养基选取不当3.培养时间过短(2周)抗生素使用原则•覆盖范围足够广–革兰阳性菌–革兰阴性菌–耐药菌(MASA)–厌氧菌•使用时间足够长–至少2周–监测WBC及CRP•联合用药•Themanagementofaninfectedtotalkneearthroplasty.BoneJointJ,2015•Anupdateonsurgicalandantimicrobialtherapyforacuteperiprostheticjointinfection:newchallengesforthepresentandthefuture.ExpertRevAntiInfectTher.2015.病原体静脉用药备选方案后续口服用药新青Ⅱ敏感葡萄球菌新青Ⅲ或氯唑西林或头孢唑林万古霉素或替考拉宁或达托霉素或利奈唑胺左氧氟沙星+利福平克林霉素/复方新诺明夫西地酸或利奈唑胺耐新青Ⅱ葡萄球菌万古霉素达托霉素或替考拉宁或利奈唑胺克林霉素/复方新诺明夫西地酸或利奈唑胺青霉素敏感肠球菌青霉素G或氨苄西林万古霉素/替考拉宁或利奈唑胺,或氨苄西林+头孢