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内审工作要求与技巧CNPCCH孟令权2018年3月一、内审员及工作任务四个意识1.标准意识。《细则》要求为标准，对照实际情况，判定条款完成情况，对有疑问的集团讨论，客观、公正地打出各条款的判定结果。。2.责任意识。学习条款内容，吃透实质内涵，熟悉相关法律法规规范指南等，认真设计路径，该查的科室一个不能遗漏，该查的条款一条不能落下。3.团队意识。组与组之间、组内人与人之间要既分工、又合作，各取所长，形成互补，听从组长指令。4.大局意识。个人服从团体，安排好本职工作和生活，凝心聚力、齐心协力。内审员自我定位内审员评审员患者观察与沟通（睁大眼睛、开口小心、善留痕迹）降款须求证且沟通形式与内涵医院发展目标的差距内审与日常熟悉条款和自评结果1.分工条款：CBA要求，提炼关键词、走访科室，看法源2.公共条款：同上（内化于心）3.其他条款：同组的需关注，其他组无余力可不关注1.自评为D的，重点关注C款中哪项没达标2.自评为C的，重点关注B款中哪项没达标3.自评为B的，重点关注A款中哪项没达标设计路径日期科室数量时间地点科室第一天月日个科室上午X号楼x科（室）---xx科（室）---xxx科（室）……下午X号楼第二天月日个科室上午X号楼下午X号楼第三天月日个科室上午X号楼下午X号楼查漏补缺内审员需上交的资料1.医院评审现场检查条款确认结果2.现场评价小结：医院工作亮点和存在的不足3.各小组工作量统计表4.胸牌（纸制版及电子版、评价结束当天）27发现不足—降款确定A——持续改进有成效1、质量改进计划形成的科学性2、质量改进活动过程的有效性3、改进效果的稳定性•问题得到解决，且有数据和事实证明明显有效•持续6个月以上的稳定效果4、结果判定—三组评价、反馈无矛盾检查工作量统计表•评审员姓名检查日期序项目合计1部门（个）2病房（个）3门诊（个）4院领导（人）5职能部门管理者（人）6主任（人）7医生（人）8护士（人）9药师（人）10医技人员（人）11其他员工（人）12患者（人）13家属（人）14设备（台）15运行病历（份）16终末病历（份）17处方（张）二、工作方法与技巧形成检查结果的依据1.查阅资料2.访谈与追踪3.实地查看与考核1.不脱离条款2.问题—追踪—系统3.5M1E1.人员（员工、患者、家属）：资质、职责、培训、授权等2.设备（设备、设施、消防）：采购、运行、维护、校准、安全、管理、记录等3.材料（物资、耗材、药品、血液）：采购、账务、管理、效期、储存保管、进出库4.法（法律法规、规章制度、岗位职责、诊疗指南、操作规范、应急预案）：教育培训、执行、落实、操作、流程等5.环境：空间分区、洁污分开、人、物流分开、安全、通道、特殊物品存放地等6.监管（凡条款中要求的）/测量（数据、方法）13注意“5M1E”的全面分析评价现场信息采集记住九个提示提高效率，抓住重点1.访谈员工①资质与工作一致性②医护技人员心肺复苏技能③患者安全目标知晓④科室授权管理情况⑤资源或人员调配能力⑥应急内容和角色⑦同工同酬情况⑧信息化对技术和管理支持信息采集的九个提示2.访谈患者①知情同意②接受健康教育③诊治风险防护④出院指导信息采集的九个提示3.查看设备①设备配备和放置是否满足需要②运转及维护记录③信息及档案管理情况信息采集的九个提示4.查看药品①标识和效期②管理符合要求③出现问题能否追溯④应急需要能否满足⑤抢救车、冰箱和病区药品储备或更新是否规范⑥合理使用监控情况⑦药品管理或服务信息化程度信息采集的九个提示5.查看器械或耗材①标识是否规范②管理符合要求③出现问题能否追溯④应急需要能否满足⑤储备管理⑥合理使用监管情况⑦信息化管理程度信息采集的九个提示6.查看输血①标识是否规范②管理是否符合要求③出现问题能否追溯④应急需要能否满足⑤血液储备⑥合理用血或自体血回输管理⑦信息化管理程度信息采集的九个提示7.查阅资料①工作记录②院科两级PDCA工具和质量管理工具使用③授权准入管理④质量监测指标和数据应用⑤支持质量改进成效数据信息采集的九个提示信息采集的九个提示8.查看环境①隐私保护措施②医疗废物处理是否符合要求③消防设施及检修情况④潜在问题或危险、风险防护措施⑤各类标识、展板、公共信息显示情况信息采集的九个提示9.边走边看边记录①走访部门或科室名称②发现问题具体地点③被访谈人姓名、科室、访谈内容或考核技能④查看设备名称、放置地、台数、问题三、访谈访谈的策略一、提问策略1.不要只追一条标准，可同时追相关的多条标准2.避免假设性问题，围绕追踪的目的或病人提出的问题3.尽可能提问员工访谈的策略4.访谈病人时应注意：（1）根据对病人的情况（病程、饮食、教育）进行提问；（2）与病人/家属谈论相关问题/经历时，避免让病人以为有问题；（3）不要“考病人”，要使病人参与对话。访谈的策略二、提问类型：1.尽可能开放式提问、避免诱导式提问。2.开放式提问指所提问题不暗示正确答案，答题者可能有多重回答或必须有语言描述性的回答，难以辨别提问者的意图。3.诱导式提问指所提问题暗示正确答案，答题者可以从提问中辨别提问者的意图。访谈问题示例1.在病区访谈员工：开放式问题：与病人接触前您们做什么？诱导式提问：与病人接触前您总是洗手吗？访谈问题示例2.在输液室访谈患者：开放式问题：护士给您输液前做了哪些工作？知道自己在输什么液体吗？输液时感觉不舒服知道该怎么办吗？诱导式提问：护士给您输液前问您姓名了吗？输液时感觉不舒服知道拉急救铃呼叫吗？3.在检验科访谈员工开放式问题：您知道哪些是化学危险品吗？您知道化学危险品应该怎么管理吗？诱导式提问：您知道盐酸是化学危险品吗？化学危险品是否应该专人专柜管理？访谈问题示例4.在手术室访谈员工：开放式问题：患者术前应完成那些准备工作？手术安全核查内容包括那些？诱导式问题：患者到达手术室前是否完成手术部位的标记？手术核查是指麻醉师、巡回护士和手术医师吗？访谈问题示例院领导访谈提纲提示一、您可以进行以下提问：1.您所分管的具体工作？2.您是医院哪些质量管理组织的成员？具体负责哪些方面的工作？3.您所在的质量管理组织最近召开了几次会议？什么时候召开的？讨论了什么内容？形成了哪些决议？院领导访谈提纲提示二、您可以进行以下提问：1.您最近一次参加“三重一大”讨论是在什么时候？讨论了什么内容？结果通过什么方式和途径公开的？2.您最近参加了几次法律法规、管理知识和技能的培训？分别是在什么时候？培训了什么内容？四、梳理发现的不足提练个案问题1.涉及质量、安全、管理、绩效、服务的不足2.具体到地点、事物或现象、危害或与要求不符3.最好不脱离条款梳理系统问题1.有条款或相关标准要求2.有3个以上现象支撑•同一事项多个科室•同一对象多个层面•同一问题多个角度（医疗、护理、管理等）病案首页统计信息示例1.发现系统问题的线索2.发现“问题”病种、“问题”手术3.抽病历（问题病种、高费用、高住院天数、死亡、重返）质量管理与持续改进会一、会议时间：1-2小时（具体时间根据检查进度调整）二、参加人员：1.评审组全体人员2.医院相关质量管理委员会成员及有关职能部门负责人三、会议主持：***委员会主任委员质量管理与持续改进会四、会议内容1.主持人介绍参会人员2.议题负责人报告：①议题内容、②相关日常监管数据、③存在问题、④原因分析3.质量管理委员会成员充分讨论：①使用管理工具进行分析，②提出改进措施4.质量管理委员会主任总结5.各内审小组组长点评，评审组长、领队总结确定质量管理与持续改进工作会议题的注意事项一、目的通过内审，发现的质量管理方面问题，推动医院质量体系建立和医疗质量的持续改进二、确定主题1.整合2-3天的现场评价，从质量管理、患者安全、感染控制、药品管理、环境管理、设备管理等方面提练系统问题2.问题覆盖的专业和部门——体现院科两级管理确定质量管理与持续改进工作会议题的注意事项三、主题内容1.问题的根本原因分析能使用质量管理工具（如鱼骨图）2.问题的解决能使用质量管理工具看实施进度（如甘特图），能体现管理和多学科协作3.梳理问题的方法要整体、系统，抓住医院各委员会当前存在的重点问题1.抽查终末病历30份以上2.抽查运行病历（及时完成）3.查看次日手术通知单，查手术室4.参加早交班5.“小”拉练（基本技能、急会诊、物品设备运行等）病历、手术、早交班1.首诊负责制度2.三级医师查房制度3.疑难病例讨论制度4.会诊制度5.危重患者抢救制度6.手术分级管理制度7.术前讨论制度8.术前风险评估制度9.手术核查制度10.临床路径与单病种11.死亡病例讨论制度12.围手术期用药13.分级护理制度14.查对制度15.病历书写规范与管理制度16.交接班制度17.授权（手术、麻醉、检验、病理、影像等）18.临床用血审核制度等19.患者知情同意制度20.医院感染控制从病历中能评价什么？五、礼仪与十不准礼仪1.以“第三方评审员”的角度去内审2.所有访谈内容围绕条款展开3.与员工交流时，言语谦和有礼，举止端庄大方4.掌握话语主动权，礼貌打断偏离主题的谈话5.善于倾听，被查人提出不同意见时以讨论的方式进行交谈6.不要先入为主，不要以“你们是错误的，你们是不对的”这种结论性的话结束谈话，可举例说明其他做法更好7.着正装或工作装，佩戴内审员胸牌8.手机调静音，除紧急事务外，不接手机礼仪内审员“六忌”：1.忌以自己个人的观点当“标准”；2.忌以居高临下的姿态出现；3.忌不符合标准的随意回答；4.忌指责性讲话；5.忌轻易下“评审结论”性讲话；6.忌在评审现场吸烟、嚼口香糖、吃东西、喝水内审员居高自大，产生不良影响的，不宜再续聘结语硬件发达软件落后技术先进管理落后