热射病

热射病规范化诊断与治疗专家共识（草案）•1.概述•2.热射病流行病学特点•3.临床表现•4.实验室检查•5.诊断•6.治疗•7.预后•8.预防1概述•热射病（heatstroke，HS）即重症中暑，是由于暴露在高温高湿环境中导致机体核心温度迅速升高，超过40°C，伴有皮肤灼热、意识障碍（如谵妄、惊厥、昏迷）等多器官系统损伤的严重临床综合征。•劳力型热射病（exertionalheatstroke，EHS）是由于在高温高湿环境中高强度体力运动导致机体核心温度迅速升高，超过40°C，伴有意识障碍、横纹肌溶解、弥散性血管内凝血（DIC）、急性肝损害、急性肾损害等多器官多系统损伤的极其严重的临床综合征。EHS是中暑最严重的一种类型，其特点为发病急，病情进展快，如得不到及时有效的救治，病死率高达50%以上。常见于夏季剧烈运动的健康青年人。2热射病流行病学特点•2.1热射病发病特点•热射病发病与3个环境因素密切相关：高温、高湿、无风环境。•中暑的气象阈值：日平均气温30°C或相对湿度73%。当气温和湿度条件同时存在时，中暑发生率明显增加；日最高气温≥37°C时中暑人数急剧增加。•热指数：是应用温度和湿度运算得出的数值，和热射病的发病率呈正相关性。当热指数41，热射病发病率增高；当热指数54，极易发生热射病•易感因素•个体因素：①发热，感冒，胃肠炎，腹泻，呕吐；•②脱水；•③睡眠不足；•④肥胖；•⑤低血钾。•环境因素：热负荷过重，强烈的太阳直射。3临床表现•根据临床表现，中暑可分为先兆中暑、轻症中暑、重症中暑。其中重症中暑又分为热痉挛、热衰竭和热射病（劳力型热射病和经典型热射病）。•先兆中暑在高温环境下，出现头痛、头晕、口渴、多汗、四肢无力发酸、注意力不集中、动作不协调等，体温正常或略有升高。如及时转移到阴凉通风处，降温，补充水和盐分，短时间内即可恢复。•轻症中暑除上述症状外，体温往往在38°C以上，伴有面色潮红、大量出汗、皮肤灼热，或出现四肢湿冷、面色苍白、血压下降、脉搏增快等表现。如及时转移到阴凉通风处，平躺解衣，降温，补充水和盐分，可于数小时内恢复。•1热痉挛是一种短暂、间歇发作的肌肉痉挛，可能与钠盐丢失相关。热痉挛常发生于初次进入高温环境工作，或运动量过大时，大量出汗且仅补水者。•临床表现：于劳动或训练后出现短暂性、间歇发作的肌肉抽动。热痉挛有时易与热衰竭时过度通气致手足抽搐相混淆，后者常出现手足痉挛和四肢末端及口周麻木。•救治原则：迅速转移到阴凉通风处平卧，补充盐水或饮用电解质溶液可迅速缓解热痉挛症状。轻症者可口服补液盐，脱水者应静脉输注生理盐水（0.9%NaCI溶液），并做好积极转运准备。•2热衰竭指热应激后以血容量不足为特征的一组临床综合征。严重热应激情况下，体液、体钠丢失过多，水电解质紊乱，但无明显中枢神经系统损害表现。•临床表现：多汗、疲劳、乏力、眩晕、头痛、判断力下降、恶心和呕吐，有时可表现出肌肉痉挛、体位性眩晕和晕厥。体温升高，无明显神经系统损伤表现。热衰竭如得不到及时诊治，可发展为热射病，应立即送往医院救治。•实验室检查：红细胞比积增高，高钠血症，轻度氮质血症，肝功能异常，肌酸激酶增高。•救治原则：①迅速降温；②当血容量严重减少、电解质紊乱时需静脉输液。如果血压随体位波动，应继续补充生理盐水直到血流动力学稳定。其余失液量可在48h内缓慢补充，过快纠正高钠血症可引起脑水肿，导致意识障碍或癫痫发作。•3热射病典型的临床表现为高热、无汗、昏迷。发病原因不同，临床表现也有所不同。•3.1劳力型热射病见于健康年轻人（如参加训练的官兵），在高温高湿环境下进行高强度训练或从事重体力劳动一段时间后忽感全身不适，发热、头痛、头晕、反应迟钝，或忽然晕倒、神志不清，伴恶心、呕吐、呼吸急促等，继而体温迅速升高达40°C以上，出现谵妄、嗜睡和昏迷。皮肤干热，面色潮红或苍白，开始大汗、冷汗，继而无汗，心动过速、休克等。劳力型热射病在热射病基础上伴有严重的横纹肌溶解，故急性肾衰竭、急性肝损害、DIC出现早，在发病后十几小时甚至几小时即可出现，病情恶化快，病死率极高。•劳力型热射病器官功能受损的表现：•（1）中枢神经系统受损。早期即可出现严重神经系统功能障碍，特征为躁动、谵妄和昏迷。•（2）凝血功能障碍。表现为皮肤淤斑、穿刺点出血及淤斑、结膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、心肌出血、颅内出血等。合并DIC提示预后不良。•（3）肝功能损害。重度肝损害是劳力型热射病的一个固有特征。AST、ALT、LDH在发病后迅速升高，第3-4天达峰值，之后逐渐下降，而胆红素的升高相对滞后，通常在热射病发病后24～72h开始升高。•（4）肾功能损害。多与横纹肌溶解有关。表现为少尿、无尿，尿色深，为浓茶色或酱油色尿。25%～30%的劳力型热射病患者和5%的经典型热射病患者出现急性少尿型肾衰竭。•（5）呼吸功能不全。早期主要表现为呼吸急促、口唇发绀等，可发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。•（6）急性胃肠功能损害。腹痛、腹泻、水样便、消化道出血较常见。•（7）心血管功能不全。低血容量性休克，表现为低血压，心动过速（心率大于130次/min）、心律失常等。•（8）横纹肌溶解。表现为肌肉酸痛、僵硬，肌无力、茶色尿，酱油尿，后期可出现肌肿胀、骨筋膜室综合征。•3.2经典型热射病见于年老、体弱和有慢性疾病的患者，一般为逐渐起病。前驱症状不易发现，1-2d后症状加重，出现神志模糊、谵妄、昏迷等，或有大小便失禁，体温高，可达40~42°C，可有心衰、肾衰等表现。劳力型热射病与经典热射病的特征见下表。4实验室检查•4.1血常规发病早期因脱水致血液浓缩可出现血红蛋白（Hb）升高、红细胞比积（HCT）增加，血小板(PLT)发病初期正常，继而迅速下降，尤以发病后1-3d为甚，最低可小于10×109/L。•4.2感染指标白细胞（WBC）、中性粒细胞增高，其增高的程度与中暑的严重程度相关，合并感染者明显升高，可伴有C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、白介素-6（IL-6）升高。•动脉血气分析常提示代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒，高乳酸血症、低氧血症等。•尿常规及尿生化尿色为茶色或酱油色，镜检可见大量颗粒管型和红细胞，Mb增高•大便潜血可阳性••4.3血液生化•电解质：高钾、低钠、低氯、低钙、高磷血症。•肾功能：血肌酐（C，）、尿素氮（BUN）、尿酸（UC）均出现不同程度升高。•肝功能：AST、ALT、LDH早期即显著升高，最高可达5000U/L以上，总胆红素（TBil）在24-72h后开始升高，最高可达300Umol/L以上，可伴有低蛋白血症。•横纹肌溶解：肌酸激酶（CK﹥I000U/L，最高达300000～400000U/L，CK5000U/L表明肌肉损伤严重，CK16000U/L提示与急性肾衰竭相关。肌红蛋白（Mb）明显增高，一般血Mb1000ng/ml，最高可达70000～80000ng/ml或更高；尿Mb500ng/ml，最高可达50000ng/ml或更高。初期血Mb高于尿Mb，随着肾功能恢复，尿Mb高于血Mb。•4.4凝血功能凝血功能障碍可在发病第1天出现，但更常见于第2天和第3天。实验室检查指标：①PLT＜100×10^9/L或进行性下降；②纤维蛋白原＜1.5g/L或进行性下降；③D-二聚体升高或阳性，纤维蛋白原降解产物＞20mg/L，或3P试验阳性；④PT延长3s以上，APTT延长10s以上•以上检查有3项异常者，即可诊断DIC•发病早期应每4-6h复查凝血功能，如有条件可行血栓弹力图、凝血和血小板功能分析仪检查•4.4心电图多表现为快速性心律失常，有时也可表现为心动过缓，可伴有T波及ST段异常•4.5头颅CT检查于发病初期多无阳性发现，3-5d后可出现脑实质弥漫性水肿，凝血功能差着可出现蛛网膜下腔出血•4.6头颅MRI检查可于热射病后期表现为基底节、苍白球、双侧内囊、壳核和小脑缺血、软化灶。部分患者MRI显示双侧小脑、尾状核、皮质下白质异常和海马区均匀增强。严重者会出现小脑的缺血坏死甚至脑萎缩。5诊断•暴露于高温、高湿环境，进行高强度运动，并出现以下临床表现者：•①严重中枢神经系统功能障碍表现（如昏迷、抽搐、精神错乱）•②核心温度高于40℃•③皮肤温度升高和（或）持续出汗•④肝转氨酶明显升高•⑤血小板明显下降，并很快出现DIC•⑥肌无力、肌痛、茶色尿•⑦CK大于5倍正常值6治疗•早期有效治疗是决定预后的关键。有效治疗的关键点一是迅速降低核心温度，二是血液净化，三是预防DIC。具体救治措施为“九早一禁”，即早降温、早扩容、早血液净化、早镇静、早气管插管、早纠正凝血功能紊乱、早抗感染、早肠内营养、早免疫调理，在凝血功能紊乱期间禁止手术。•6.1快速降温是治疗的首要措施，当患者脱离高温环境后立即开始降温，并持续监测体温。降温目标：使核心体温在10-40min内迅速降至39℃以下，2h降至38.5℃以下。•6.1.1现场降温：⑴迅速脱离高温高湿环境，转移至通风阴凉处，将患者平卧并除去全身衣物，⑵用凉水喷洒或用湿毛巾擦拭全身。⑶扇风加快蒸发对流散热。⑷持续监测体温。•6.1.2病房内降温⑴室温调节至20-24℃。⑵快速静脉输液。⑶使用降温毯。⑷将冰块置于散热较快的区域。⑸用4℃生理盐水200-500ml进行洗胃或灌肠。⑹血液净化.⑺联合使用冬眠合剂。•6.2循环监测与液体复苏循环监测：连续监测血压，心率，呼吸频率，脉搏血氧饱和度，血气，每小时尿量及尿液颜色，必要时监测中心静脉压。液体复苏：⑴首选晶体液，输液速度控制在是尿量保持200-300ml/h。⑵动态监测血压脉搏和尿量调整输液速度。⑶利尿：早期充分补液扩容后，如尿量仍不达标，可给予呋塞米20-40mg静推，同时监测电解质。⑷碱化尿液。•具备以下一条可考虑行持续床旁血滤（CRRT），如有以下两条或两条以上者应立即行血滤治疗。•①一般物理降温方法无效且体温持续高于40°C大于2h；•②血钾5.5mmol/L；•③CK5000U/L，或上升速度超过1倍/12h；•④少尿、无尿，或难以控制的容量超负荷；•⑤Cr每日递增值≥44.2μmol/L；•⑥难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱；•⑦血流动力学不稳定；•⑧严重感染、脓毒血症；•⑨合并多脏器损伤或出现多器官功能不全综合征（MODS）。•热射病患者会出现躁动、抽搐，选择作用快、效力强、副作用少的镇静药，入丙泊酚、苯二氮卓类药物。•气管插管指征：•（1）意识障碍；•（2）气道分泌物多，且不能主动排痰；•（3）误吸；•（4）深镇静状态；•（5）呼吸衰竭，PaO2＜60mmHg，且氧合状态有进行性恶化趋势；•（6）血流动力学不稳定，对液体复苏及血管活性药物反应欠佳•应尽早补充凝血因子，用量如下：•新鲜冰冻血浆：首次剂量为10-15ml/kg，滞后再根据监测的凝血指标追加200-400ml，将PT、APTT恢复至正常水平•冷沉淀：用量5-10U/次•如血小板＜50×10^9/L，即可输注1个治疗量的机采血小板•D-二聚体显著升高，在积极补充凝血因子后，早期给予抗凝治疗•早期预防性应用抗生素，如头孢二代抗生素•如患者血流动力学及内环境稳定且无消化道出血和麻痹性肠梗阻，应尽早给予肠内营养，使用原则如下：•①不能经口进食者选择管饲途径（鼻肠/鼻空肠）建立肠内营养支持途径；•②选用鼻胃/鼻空肠管者，管饲时患者头部需抬高30°-45°，以减少吸入性肺炎的发生•符合下列之一者考虑应用糖皮质激素：•①持续高热≥39℃，同时肺部影像学出现多发或大片实变和（或）阴影，短期内进展迅速；•②有明显呼吸窘迫，达到重症ARDS诊断标准•用法：成人推荐剂量地塞米松7.5mg/d，或氢化可的松200mg/d，或甲泼尼龙80-120mg/d，静脉滴注，可根据病情及个体差异调整。•乌司他丁具有显著的抗炎及免疫调节作用，能减轻全身炎症反应，保护器官功能。推荐剂量为40-80万u，2次/天，疗程为7-10d7预后•影响预后的因素包括：•①高热持续时间•②降温速度•③机体损伤程度：包括严重凝血功能紊乱、急性