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临澧县中医医院外科常见病中医诊疗方案2012年度目录肠痈(阑尾炎中医诊疗方案石淋(泌尿系结石中医诊疗方案胆胀(胆囊结石中医诊疗方案肠痈(阑尾炎中医诊疗方案阑尾炎是外科常见病,居各种急腹症的首位。转移性右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛为其常见临床表现,但是急性阑尾炎的病情变化多端。其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛,恶心呕吐,多数病人白细胞和嗜中性白细胞计数增高。而右下腹阑尾区(麦氏点压痛,则是该病重要一个体征。急性阑尾炎一般分四种类型:急性单纯性阑尾炎,急性化脓性阑尾炎,坏疽及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿。阑尾炎在中医学中称为“肠痈”。中医学认为肠痈病在肠腑,属里、热、实证。因饮食不节、过食油腻生冷或寒温不适、情志失调等,致肠道传化失司,气机痞塞,瘀血停聚,湿热内阻,血肉腐败而成肠痈。其总的病机为气滞、血瘀、湿阻、热壅,进而热毒炽盛,结于阳明或侵入营血,严重者可致阴竭阳脱之危候。一、诊断1、西医诊断参照普通高等教育“十一五”国家规划教材《外科学》(第六版的诊断标准进行诊断。2、中医诊断参照全国高等中医药院校教材《中医外科学》(2002版,主编赵尚华肠痈进行诊断。诊断依据:症状:(1转移性右下腹痛,持续性胀痛,阵发性加剧。(2可伴发热,恶心呕吐,便秘或腹泻。体征:右下腹固定压痛,重者可有反跳痛,腹肌紧张,腰大肌试验阳性,结肠充气试验阳性。辅助检查:血白细胞总数及中性比值均升高。中医辨证:1、瘀滞内结型患者寒温不调,外邪乘虚侵袭,肠胃受损,气机失调,经络受阻,气滞血瘀,瘀血阻滞而成肠痈,胃肠积滞,传化失积,故见脘腹胀闷,暧气纳导,大便秘积,胃失和降,则恶心欲吐,舌质暗红为肠腑瘀热,脉象弦紧或弦滑,并属充血瘀阻,不通即痈之征。2、湿热内蕴型患者平素暴饮暴食,且恣食生冷,损伤脾胃,脾胃受损,传导失司,糟粕积滞,生湿生热,气血不和,久为败瘀,积于肠道而为肠痈,故见右下腹痛,舌红,苔黄腻,脉弦数或滑数、弦紧为湿热之象。3、热毒炽盛型患者平素暴饮暴食,嗜食膏梁厚味,致食滞中阻,损伤脾胃,脾胃受损,运化不行,湿滞郁而化热,腐蒸气血,而成肠痈,腹痛剧烈,腹皮硬,手不可近,为痈脓已溃之征,面红目赤,小便赤,舌质红绛,苔黄燥而移浊,脉弦数或洪大均为热毒炽盛之象。二、中医治疗(一辨证施治1、内治(1瘀滞内结证症候:转移性右下腹痛,呈持续性、进行性加剧,右下腹局限性压痛或拒按;伴恶心纳差,可有轻度发热;舌暗红或有瘀斑,苔白腻,脉弦滑或弦紧。治法:通里攻下,行气祛瘀,佐以清热解毒。方药:阑尾化瘀汤加减金银花15g川楝子10g大黄(后下15g牡丹皮10g延胡索10g桃仁10g木香6g石膏(先煎30g红藤10g甘草6g腹痛较重者加丹参清热解毒,活血祛瘀;脘腹胀满者,加枳壳、厚朴理气消胀。(2湿热内蕴证症候:腹痛加剧,右下腹或全腹压痛、反跳痛,腹皮挛急;右下腹可摸及包块;壮热,纳呆,恶心呕吐,便秘或腹泻;舌红,苔黄腻,脉弦数或滑数。治法:通腑泻热,利湿解毒,佐以行气活血。方药:阑尾清化汤加减。金银花30g蒲公英30g牡丹皮10g大黄(后下10g赤芍12g川楝子10g桃仁10g甘草6g薏苡仁10g石膏(先煎30g热毒症状重者加黄连、黄芩,恶心呕吐者加佩兰。(3热毒炽盛证症候:腹痛剧烈,全腹压痛、反跳痛,腹皮挛急;高热不退或恶寒发热,时时汗出,烦渴,恶心呕吐,腹胀,便秘或似痢不爽;舌红绛而干,苔黄厚干燥或黄燥,脉洪大或弦数。治法:通里攻下,清热解毒,佐以行气凉血。方药:阑尾清解汤加减。金银花30g蒲公英30g冬瓜仁30g牡丹皮10g大黄(后下10g川楝子10g木香6g甘草6g若热毒伤阴,症见心烦口渴者,加生地、玄参、天花粉清热养阴,热毒伤阴损阳,见四肢发冷,腹痛绵绵,加熟附片、干姜温阳散寒。2、外治法:无论脓已成或未成,均可用金黄散、玉露散或双柏散,用水或密调成糊状,外敷右下腹;或用消炎散加黄酒或加醋调敷;如阑尾周围脓肿形成,可先行脓肿穿刺抽脓,注入抗生素(2-3天抽脓1次,用金黄散或玉露膏外敷。(二特色疗法六腑以通为用,通腑泄热是治疗肠痈的关键。清热解毒、活血化瘀及早应用可以缩短疗程。初期(急性单纯性阑尾炎、酿脓期轻证(轻型急性化脓性阑尾炎及右下腹出现包块者(阑尾周围脓肿,采用中药治疗效果较好。反复发作或病情严重者,应及时采取手术和中西医结合治疗。术后辅以中药辨证论治。术后具体辨证施治如下:(1瘀滞内结证治法:宽肠理气,行气活血,通腑泄热。方药:宽肠理气汤加减大黄(后下10g厚朴10g木香6g川芎15g,红藤10g败酱草15g冬瓜仁15g甘草6g用法:水煎日一剂分两次服;(2湿热内蕴证治法:宽肠理气,通腑泄热,利湿解毒。方药:宽肠理气汤加减。大黄(后下6g枳实6g厚朴6g丹皮10g当归10g丹参10g木香6g白术10g茯苓10g莱菔子10g(包煎败酱草15g(3热毒炽盛证治法:宽肠理气,通腑排脓,养阴清热。方药:宽肠理气汤加减。大黄(后下10g枳实6g厚朴10g丹皮10g当归10g丹参9g木香6g蒲公英20g莱菔子(包煎10g败酱草20g2中医药适用技术:毫针刺足三里止痛,亦可针刺膝回,大横穴。拔罐疗法:主穴:神阙膈腧配穴:天枢中脘关元阑尾穴3、中成药:视具体情况选择运用(如四磨汤:顺气降逆,消积止痛;麻仁润肠丸:润肠通便。4中医调护:(1汤剂宜温服(2呕吐频繁时忌服(3忌食生冷饮食(4恢复期进食高蛋白饮食,不宜肥甘厚味三、中医治疗难点及应对措施难点分析:我科收治的肠痈患者病情多样,轻重不一,常合并有其它器官或系统疾病,部分病人证型相差明显。应对措施:加强中药辨证施治,提高中医辨证准确率。对病情较重患者急诊手术后再使用宽肠理气汤等加减,连用时间因人而异。四、疗效评估:中医症候疗效判定标准:按积分法1.痊愈:腹胀腹痛消失,进食无特殊不适。2.显效:腹胀腹痛消失,食欲欠佳或腹胀腹痛明显缓解,进食无特殊不适。3.有效:腹胀腹痛减轻,食欲改善。4.无效:腹胀腹痛无明显改善,食欲无明显改善。石淋(泌尿系结石中医诊疗方案石淋是指肾、输尿管、膀胱和尿道结石。相当于西医的泌尿道结石。其特点是:腰腹疼痛,尿血,小便涩痛,或尿出砂石,或经检测发现结石。任何年龄均可能发病,男性多于女性。输尿管结石一般来自肾脏,结石易停留在输尿管的生理性狭窄部,如肾盂输尿管连接部,输尿管跨髂血管处及输尿管膀胱壁段。一、诊断西医诊断参照普通高等教育“十一五”国家规划教材《外科学》(第六版的诊断标准进行诊断。中医诊断参照全国高等中医药院校教材《中医外科学》(2002版,主编赵尚华石淋进行诊断。诊断依据:症状:1、发作时腰腹绞痛,痛及前阴,面色苍白,冷汗,恶心呕吐。可伴有发热恶寒,小便涩痛频急.或有排尿中断。2、肉眼可见血尿,或小便有砂石排出。体征:患侧腰部叩击痛或患侧腹部有压痛。辅助检查:尿常规检查有红细胞;作泌尿系B超检查,或x线腹部平片、泌尿系CT、静脉尿路造影、肾盂造影等可明确结石部位。二、中医治疗(一辨证论治中药医排石治疗:适用于直径小于0.6cm、外形光滑无尿路梗阻和感染且肾功能良好者。按中医辨证与西医辨病相结合,分型论治,旨在促进排石,控制感染,改善症状,保护肾功能。1、湿热下注腰腹绞痛,小便频急涩痛,尿中带血或排尿中断,解时刺痛难忍,大便干结。舌苔黄腻,脉弦数或弦细。治法:清热利湿,通淋排石方药:三金排石汤加减或八正散合石韦散加减三金排石汤加减:金钱草30g鸡内金10g海金沙(包煎10g石苇15g篇蓄l0g车前子(包煎15g瞿麦10g滑石10g木通l0g八正散合石韦散加减:金钱草30g海金沙(包煎15g石韦15g瞿麦15g车前子(包煎15g萹蓄15g鸡内金10g栀子10g木通10g滑石20g大黄(后下10g甘草6g疼痛较甚者加延胡索、桃仁祛瘀止痛;尿血加大蓟、小蓟、白茅根凉血止血。2、气滞血瘀腰痛发胀,少腹刺痛,尿中夹血块或尿色暗红,解时不畅,舌质暗红,苔少或黄腻,脉细涩。治法:理气活血,通淋排石方药:金铃子散合石苇散金铃子10g玄胡10g石韦15g车前子(包煎15g瞿麦9g滑石15g冬葵子10g金钱草30g甘草6g腰腹绞痛难忍者,可加桃仁、牛膝祛瘀止痛;尿血甚者加白茅根、侧柏叶凉血止血。3、肾气亏虚腰腹隐痛,排尿无力,少腹坠胀,神倦乏力,甚则颜面虚浮,畏寒肢冷,舌体淡,苔白,脉沉细弱。治法:补肾扶正,通淋排石方药:济生肾气丸加减熟地10g山药15g山茱萸10g茯苓10g泽泻10g牡丹皮10g桂枝6g制附片6g牛膝10g车前子(包煎15g金钱草30g海金沙(包煎15g若面部浮肿,有肾积水者加桑寄生温肾利水。(二中医适宜技术1、针灸:取穴肾俞、京门、阴陵泉、三阴交、委阳、天枢、中极采用泻法。2、刮痧疗法:背部:肾俞、三焦俞、膀胱俞,腹部:中极、气海、关元,下肢部:足三里、支路、阴陵泉、太冲。3、穴位注射:疼痛剧烈时可予“654-2”3mg注射液注射足三里缓解疼痛。(三特色疗法对于结石较大者给予体外冲击波碎石或经皮肾镜钬激光碎石术后予以辨证使用中药巩固治疗,三、中医治疗难点分析及应对措施:虽然微创治疗以后结石清除率明显提高,但因为上尿路结石复杂多样,肾盂积水各不相同,而且部分患者对中药耐受性差,故仍然存在难以清除的残余结石。为此术后加强辩证施治,口服中药时间因人而异,复查X线片时间做出相应调整。四、疗效评价及评估疗效评定标准(术后复查X线片残余结石情况与服药后复查X线片结石残余情况对比治愈:残余结石消失;好转:残余结石明显减少;无效:残余结石无减少。胆胀(胆囊结石中医诊疗方案胆胀在急性腹痛中发病率仅次于肠痈而居第二位。属西医胆道系统感染和胆石病范畴。其特点是:右上腹疼痛、发冷、发热和黄疸,慢性过程则多出现上腹胀闷,嗳气恶心、厌食油腻及大便不调等症状。中医学认为胆为六腑之一,主贮藏与疏泄胆汁,又与肝相表里,其病因病机乃饮食失节,水湿内生,湿蕴久化热,湿热煎烁胆汁,或情志失调,肝胆失于疏泄,胆汁壅滞,积而成石。一、诊断西医诊断参照普通高等教育“十一五”国家规划教材《外科学》(第六版的诊断标准进行诊断。中医诊断参照全国高等中医药院校教材《中医外科学》(2002版,主编赵尚华的诊断标准进行诊断。诊断依据:症状:(1腹痛,常为右上腹或上腹中部,大多向右肩背部放射。(2大多数患者在腹痛发作的同时,均有不同程度的恶寒发热。(3可伴恶心呕吐、黄疸等症状。体征:大多数病人右上腹有压痛和肌紧张,墨菲氏征阳性。辅助检查:胆囊B超可发现胆囊结石及胆囊炎性改变。中医辨证分型:(1气滞证:证候:右上腹胀满隐痛,或阵发性绞痛,痛引肩背,或伴胃脘部痞满,厌食油腻,舌质淡红,舌苔白或微黄,脉弦细或弦紧。证候分析:胆石阻滞,肝失条达,阻于胁络,故见右上腹胀满隐痛,或阵发性绞痛,痛引肩背;肝气横逆,常易侵犯脾胃,运化失常,故胃脘部痞满,厌食油腻;脉弦为肝郁之象。(2湿热证:证候:右上腹疼痛,呈阵发性加剧,甚则绞痛难忍,痛引肩背,伴沉重感。高热寒战，口苦咽干，恶心呕吐，或出现巩膜黄染、尿黄，大便秘结，右上腹压痛，重者肌紧张，拒按，有时可触及肿大的胆囊。舌质红，苔黄腻，脉弦数或弦滑。证候分析：湿热胆石蕴结于肝胆，肝络失和，不通则痛，故见右上腹疼痛，阵发性加剧，甚则绞痛难忍，右上腹压痛拒按，肝气窜络，则痛引肩背；湿热内蕴则高热寒战；口苦咽干为少阳胆经受病之主证；肝木克脾土，脾胃互为表里，则胃失和降，出现恶心呕吐；湿热交蒸，胆液不循常道而外溢，故见巩膜黄染；湿热下注膀胱则尿黄；湿热蕴结于肠胃，气机阻滞，腑气不通则大便秘结；舌质红，苔黄腻，脉弦数或弦滑，均为肝胆湿热之征。（3）脓毒证：证候：右胁剧痛不已，腹胀而满，拒按，寒战高热，或寒热往来，口苦咽干，身目黄染，甚或神昏谵语，四肢厥冷，舌红绛，苔黄燥，脉滑数。证候分析：病在肝胆，结石阻滞，肝郁气滞，不通则痛，故右胁剧痛，腹胀而满，拒按，湿热夹毒，热毒炽盛。则寒战高热；寒热往来，口苦咽干为少阳胆经病主证；热毒迫使胆汁外溢，故身目黄染；热毒内陷心包，扰乱心神，则神昏谵语；湿热郁阻阳气，不能外达，则四肢厥冷；舌红绛为热毒入营血之特征；苔黄燥是热毒伤津之表现；脉滑数为热毒内炽之象。西医