类风湿关节炎(含各种评分标准)

类风湿关节炎(rheumatoidarthritis，RA)内容简介概述临床表现治疗经典研究评估工具诊断分类概述类风湿关节炎(rheumatoidarthritis，RA)是一种常见的以累及周围关节为主的多系统性炎症性自身免疫病，病因未明。特点：对称性、侵袭性、进行性、慢性、致残性疾病。类风湿关节炎诊断及治疗指南,中华风湿病学杂志.2010,4(14):256-270.类风湿关节炎诊断及缓解标准及其进展,中华内科杂志.2010,49(4):354-356.发病率：白种人：1%（0.5-1.1%北欧及北美地区，0.3-0.7%欧洲南部国家）我国：0.32-0.36%（我国大陆地区0.2%-0.4）年龄性别：RA可发生于任何年龄，35-50岁高发，男女比例：1：3（约）病理特点：慢性滑膜炎，炎症细胞浸润，滑膜翳形成，侵蚀软骨及骨组织，导致关节结构破坏、功能丧失。类风湿关节炎诊断及治疗指南,中华风湿病学杂志.2010,4(14):256-270.AlamanosY,DrososAA.AutoimmunityRev2005;4:130–136概述遗传因素内分泌因素其他因素感染因素病因临床表现关节外表现关节表现临床表现关节表现晨僵：一般持续至少半小时以上，晨僵持续时间和关节炎症程度成正比关节痛：常见指间、掌指、腕及足关节对称性疼痛，以夜间、晨起及关节起动时为重关节肿胀：呈对称性，主要累及周围关节，可出现关节积液关节畸形：典型的呈“钮扣花”样、“鹅颈”样畸形、尺侧偏斜。未经治疗者，2年致残率50%，5年致残率75%压痛--双侧68个关节肿胀--双侧66个关节，髋关节除外简化28个关节：双侧近端指间关节(PIP)，掌指(MCP)，腕，肘，肩和膝MCP:metatarsophalangealPIP:proximalinterphalangealDIP:distalinterphalangealMTP:metatarsophalangeal关节表现关节表现MedicalAffairsGuernePAandWeismanMH.AmJMed1992;16:451-460.MCP,PIP91腕关节78膝关节64肩关节65踝关节50脚关节43肘关节38髋关节17部位累及率（%）关节表现典型的RA梭性肿胀（滑膜炎）RA早期特征是PIP因肿胀产生梭性外观，常伴有掌指关节受累，DIP很少受累。晚期RA“之”字手MCP尺侧偏斜常合并桡骨桡侧偏斜关节表现关节表现晚期RA天鹅颈样畸形DIP屈曲，PIP过伸晚期RA纽扣花畸形DIP过伸，PIP屈曲关节表现关节外表现一、类风湿结节发生率15-25%，好发于肘部、关节鹰嘴突、枕部、足跟等，单个或多个，数毫米至数厘米大小，质硬、无压痛、对称分布二、类风湿血管炎可出现在RA患者的任何系统，少数可引起局部组织的缺血性坏死关节外表现淋巴结病：30%的RA病人可有淋巴结肿大；胸膜和肺部表现：肺间质纤维化及胸膜炎最常见；心脏表现：心包炎、心内膜炎、心肌炎；肾脏表现：少见；神经系统表现：周围神经病变；血液系统表现：Felty综合征，小细胞低色素性贫血；继发干燥综合征：口干、眼干。相关检查：实验室血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）：反映疾病活动性的指标类风湿因子（RF）：见于70%-80%的患者，反映疾病活动性早期自身抗体：--抗CCP抗体(抗环瓜氨酸肽抗体）：目前认为是敏感性、特异性很强的抗体--AKA（抗角蛋白抗体）--APF（抗核周因子抗体）--抗Sa抗体，抗RA33/RA36抗体相关检查：影像学I期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松II期：关节间隙狭窄III期：关节面出现虫蚀样破坏Ⅳ期：关节半脱位以及纤维性或骨性强直病史超过3年的患者有63.6%伴有糜烂性病变1MRI可以发现疾病发病后4个月的关节侵蚀2在发病第一年影像学进展明显高于第二、三年31MacholdKPetal.Rheumatology2007;46:342–3492McQueenFMetal.AnnRheumDis.1998;57:350-356.3vanderHeijdeDMetal.JRheumatol.1995;22:1792-1796.Photo:Copyright©AmericanCollegeofRheumatology影像学检查与疾病活动Severity(ArbitraryUnits)0adaptedfromKirwanJR.JRheumatol.2001;28:881-886.51015202530EarlyRAIntermediateLateInflammationDisabilityRadiographsRA的疾病病程0123400.512346816Type1Type2Type3Type1=自限性（5%-20%)Type2=低度进展（5%-20%）Type3=侵袭性（60%-90%）Pincus.RheumDisClinNorthAm.1995;21:619.诊断与分类ACR1987年标准：晨僵至少持续1小时（=6w）有3个或3个以上的关节区肿（=6w）腕、掌指、近指关节区肿（=6w）对称性关节肿（=6w）有皮下结节手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）类风湿因子阳性（滴度〉1：32）7项中符合4项即可诊断RASynovitisnotbetterexplainedbyanotherdisease#+scoreof≥6/10关节累及小关节=MCP、PIP,2nd-5thMTP,拇IP、腕*有或没有大关节受累1个大关节02-10个大关节11-3个小关节*24-10个小关节*310个关节(至少有一个小关节)5血清学正常值上限＜低度阳性＜3倍正常上限RF-和ACPA-0低度RF+或低度ACPA+2高度RF+或高度ACPA+3急性期反应物CRP和ESR正常0CRP或ESR升高1症状持续时间6周0≥6周1#suchaslupuserythematosus,psoriaticarthritis,andgoutAletahaetal.AnnRheumDis.2010;69:1580-1588.诊断与分类-2010ACR/EULAR1、排除其他疾病为前提条件2、强调RF和CCP3、增加ESR和CRP4、废除晨僵、皮下结节、对称性关节炎5、不再把“持续6周”作为必要条件ACR/EULAR标准与1987ACR标准的区别：诊断与分类RA的相关评分美国风湿病学学会（ACR20/50/70）推荐的核心标准疾病活动分数（DAS）计算法美国健康评估问卷（HAQ）Sharp评分(影像学评分)ACR推荐的核心标准1.压痛关节数（28个关节：PIP，MCP，腕，肘，肩和膝）2.肿胀关节数（28个关节）3.患者对痛的评价（1-10cm）4.患者对疾病活动性的总体评价（VAS）5.医师对疾病活动性的总体评价（VAS）6.患者对体力功能的评价（HAQ）7.评价疾病活动度的指标：ESR或CRPACR病情改善评估：20％的ACR标准(ACR20)要求：肿胀及触痛关节计数改善达20%，且后5个参数中有3个改善达20%，ACR50、ACR70以此类推ACR=AmericanCollegeofRhumatologyVAS=visualanalogicalscaleCRP=CreactiveproteinESR=erythrocytesedimentationrate疾病活动度DAS28计算法对28个关节（PIP、MCP，腕，肘，肩和膝）肿痛数进行评估DAS283.2为活动，5.1高度活动，2.6缓解病情改善的评估：治疗反应良好：ΔDAS281.2；治疗反应一般：0.6ΔDAS28=1.2治疗无反应：ΔDAS28=0.6DAS28(4)=(0.56*sqrt(t28)+0.28*sqrt(sw28)+0.70*Ln(ESR)+0.014*GHDAS28(3)=[0.56*sqrt(t28)+0.28*sqrt(sw28)+0.70*Ln(ESR)]*1.08+0.16DAS28-CRP(4)=0.56*sqrt(TJC28)+0.28*sqrt(SJC28)+0.36*ln(CRP+1)+0.014*GH+0.96DAS28-CRP(3)=[0.56*sqrt(TJC28)+0.28*sqrt(SJC28)+0.36*ln(CRP+1)]*1.10+1.15健康调查问卷（HAQ）的内容穿衣和梳理：－能自己穿衣吗？包括系鞋带和扣釦－能自己洗头吗？个人卫生：－能自己洗澡并擦干身体吗？－能洗盆浴吗？－能自己上厕所吗？起身：－能从无扶手的直椅中直接站起吗？－能上床、起床吗？触物：－能触到头顶高度５斤重的物体并把它拿下来吗？－能弯腰从地上拾起衣服吗？进食：－能切肉吗？－能将装满水的玻璃杯送到嘴边吗？－能开启一盒未开封的牛奶吗？握物：－能开小汽车车门吗？－能打开已开启过的罐头瓶吗？－能开关水龙头吗？行走：－能在室外的平地上行走吗？－能上５个台阶吗？活动：－能跑腿及购物吗？－能上下小汽车吗？－能做简单家务吗？如吸尘、园艺•评分标准：每题0-3分0分：毫无困难1分：有些困难2分：很困难或需要协助3分：无法完成•需要借助工具才能完成的也评为2分•HAQ总分为8项问题得分的平均值•总分介于0至3分Sharp评分（影像学评价）以手和腕部的关节作为评分位点，范围：0-5分骨侵蚀：没有侵蚀为0分，广泛的侵蚀和破坏为5分关节狭窄：没有狭窄为0分，融合为5分15432014320小结病因：遗传、感染、内分泌、其他临床表现：关节（晨僵、肿、痛、畸形），关节外：血管炎、心、肺、淋巴结、神经、血液肾脏相关检查：实验室、影像学诊断分类评估：ACR、DAS、SHARP、HAQRA的治疗缓解疾病症状改善机体功能－减少躯体残疾延缓或阻止结构性损害的发展针对性药物开始于生物治疗RA治疗药物百年进展RA的药物治疗（一）非甾体抗炎药：抗炎止痛（二）慢作用抗风湿药：控制病情发展（三）糖皮质激素：作为慢作用药起效前的“桥治疗”（四）生物制剂：针对特定细胞因子的靶向治疗目前传统治疗药物和靶点vanVollenhoven,R.F.Nat.Rev.Rheumatol.2009;5:531–541.药物大致起作用时间(月)一般维持剂量药物费用($/年)*羟氯喹2-6200mgBid1056柳氮磺胺吡啶1-31000mgBid-Tid509-763甲氨蝶呤1-27.5-20mg/周P.O/IM697-1859来氟米特4-12周(甚至更早)20mgQd(10mgQd)2938硫唑嘌呤2-350-150mgQd579-1737D-青霉胺3-6250-750mgQd865-595口服金制剂4-63mgTidP.O.1622肌注金制剂3-625-50mg/2-4周IM¶198美满霉素1-3100mgTid2592环孢素2-42.5-4mg/kg/d§4432-8859金葡菌蛋白A免疫吸附3每周1次×12周20433环磷酰胺用于难治性或有严重并发症的RA1g/4周传统缓解病情抗风湿药（DMARDs）DMARDs=DiseaseModifyingAnti-RheumatoidDrugsvanVollenhoven,R.F.Nat.Rev.Rheumatol.2009;5:531–541.上市生物制剂介绍