小青龙汤治重危急症举要

李可学术经验系列讲座——小青龙汤治重危急症举要此文为李可老中医2009年7月30日在山东济南经华卉典古中医研究所亲笔撰写李可古中医学堂主讲：陈长青2013.12.11•医圣小青龙汤是治喘神剂。是破解世界医学难题中之心、肺、肾重危急症的法宝之一。•重新认识伤寒论，努力实践、探索、发掘伤寒论每一方的奥秘，是传承医圣心法，复兴中医的奠基之举。愿与青年一代共同完成这一历史使命。一、小青龙汤组成及主治小青龙汤组成及主治•（一）组成：•桂枝（去皮）麻黄（去节）芍药细辛干姜炙甘草各三两（各45克）五味子半升（38克）半夏（汤洗）半升（65克）（生姜65克）（见半夏注）•用经方大剂治病，今人颇多疑虑。•今一一破疑解惑，拨乱反正，以利临证应用。1、剂量换算问题•据1981年出土之“东汉大司农铜权”，汉代一斤为十六两，一两为十钱，汉代一斤合现代250克，汉代一两合现代15.625克，汉代一升，液体为现代200毫升（十升为一斗，十合读如ge为一升），不同药物（花、叶、籽、实、矿物类药）由于形状大小，质地坚硬、疏松之不同，经上海柯雪帆等多位专家分别称量核实，可为临床应用依据。如五味子一升为76克，半夏一升为130克。2、桂枝、麻黄问题•桂枝原方旁注桂枝去皮，现代以桂枝尖为好。•麻黄一药，伤寒方中最大剂量为六两（合90克），本方为三两（45克），在汤剂煮服法中注明，“先煮去上沫”，上沫中有暝眩物质，服之令人头眩，面赤而呕，先煮去上沫可免此弊。我的经验可加等量之蝉衣则可有效防止发生暝眩。麻黄效用，不但可以开玄府（周身毛孔）而发畅汗，且可通利九窍，开鼻塞、明目聪耳，利小便。使用麻黄峻剂时，可采取“得汗则止，不必尽剂”之法，消息进退。小儿、妇乳、老弱之人，可先服50毫升，密切观察，得润汗则减后服，得畅汗（全身毛孔皆有润汗，玄府已开）则止后服。3小时内仍无汗意，可加至100～150毫升，更加饮热稀粥一碗以滋胃助汗。•有的病人，虽无汗却小便特多，咳、肿皆消。此为肺气已开，外邪下走空窍而出，亦为中病，勿须强发汗。医圣发汗解表剂中，麻黄用至三两，正是伤寒方的基础有效剂量，低于此则无效。弟子陈长青治一表闭浮肿病人，每剂10克许，久治无效。遂加至15克，药房忙乱中误取50克，及至发现错误，赶到病人家中时，已药后全身畅汗，肿全消，安然入睡。药工之误，恰恰暗合了医圣基础有效剂量，愈病之速，出人意料。医圣不传之秘在于剂量，又是一证。2、桂枝、麻黄问题•伤寒方中除芍药甘草汤用白芍酸以收之、补之外，其余皆用赤芍，意在通利。经宋代许学士考证无误。再看《神农本草经》芍药项下论述：“芍药，味苦平，主邪气，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。”则更无疑义。3、芍药问题•半夏原方旁注汤洗。“汤”意为沸水，汤洗即以沸水冲洗数遍。经方中半夏皆生用，汤洗可去其辛辣刺喉之弊，但汤洗也洗掉半夏稠粘润滑之液汁。过去认为“半夏辛温燥烈”，错了。内经明示：“辛以润之”凡辛味药皆有润的功用，附子大辛大热大毒，都能“致津液”，似乎匪夷所思，正是因为附子最能通行十二经脉表里内外，阳能生阴，气能升水之故。此液汁手感滑溜，正是半夏温润的证明。古方“半硫丸”治寒积便秘，半夏降肺、胃、胆经之上逆，辛润通便，硫磺大热破寒积，甚效。故我从1961年起，凡用生半夏不汤洗，而以等量之鲜生姜同煮，制其辛辣，积四十八年之亲身体验，无害而有殊效。3、半夏问题•用治重症妊娠恶阻，小儿老人暴喘欲绝，百日咳，肺心病之两衰危证，肺纤维化，食道癌之重度梗阻（生半夏130克鲜生姜75克赭石细末120克生附子30克红参30克干姜75克吴茱萸30克大枣25枚，加用开道散）等数万病例之实验，皆能应手取效，未见一例有害。3、半夏问题•现代之制半夏，经清水浸泡，甘草、白矾、生姜片浸泡月余，反复换水淘洗，制成之后已是纯粹“药渣”，半夏功效，丧失殆尽，非但不能止咳、止呕，浓重之矾味，反而令人作呕。现代用二陈汤之所以无效，源出于此。当代青年中医，以传承医圣薪火为己任，故在理、法、方、药四个大环节，要恢复医圣法度。驾驭毒药以救人性命，是医圣的重要贡献之一。重重险关，老一辈人已一一闯过，青年一代只要勇于再实践，细心体验，必可成功中医复兴之伟业。3、半夏问题•细辛，是医界挠头的药物之一，与川乌、附子同列。几乎人人谈虎色变，畏之如蛇蝎，有终身不敢一用者。细辛，本是医圣手中的秘密武器，用于救危亡于顷刻的一号大将。由于宋代元祐年间陈承的《本草别说》中有“细辛若单用末（这是无的放矢，从古代到今并无一人以单味细辛末治病），不可过钱匕，多即气闭塞，不通者死”一句。陈的根据是某狱中一囚暴死，似与服用含有细辛的药末有关，既未查证属实，又未作药物成分分析，想当然将道听途说写入书中。4、细辛问题•后时珍老人编著《本草纲目》时，不辨真伪，不读《神农本草经》的明文记载，以及《伤寒论》经典用药的范例，将陈说引入《纲目》。于是“细辛不过钱”的谬说便流传天下，使救命功臣细辛蒙羞、蒙冤439年。•中医界要为细辛平反昭雪，要追根溯源。《伤寒杂病论》是公认的四大经典之一，是中医之魂。而医圣用药所遵从的是《神农本草经》。两大经典，足以拨乱反正！4、细辛问题•先看《本经》论述：《本经》将细辛列为上品，所谓上品即可以久服，可以延年益寿。论曰：“气味辛温无毒，主咳逆上气，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛、死肌。久服明目利九窍，轻身长年”•清代张隐庵阐释此段经文，指明医圣的用药法度，并批驳陈承谬说，极有见地。敬录如下：“细辛气味辛温，一茎直上，其色赤黑，秉少阴泉下之水阴，而上交于太阳之药也。少阴为水脏，太阳为水腑，水气相连于皮毛，内合于肺，若循行失职（本气之伤，外邪之侵），则咳逆上气，而细辛能治之（麻附细、小青龙汤病理、病机。）4、细辛问题•太阳之脉起于目内眦，从巅入络脑，若循行失职，则病头痛脑动，而细辛亦能治之。（麻附细法又一解）•太阳之气主皮毛，少阴之气主骨髓。少阴之气不合太阳则风湿相侵，痹于筋骨，则百节拘挛；痹于腠理，则为死肌，而细辛皆能治之。其所以能治之者，以气胜之也。（新订大乌头汤之病理、病机直解，可治类关、硬皮病、红斑狼疮等免疫缺陷病，附夏雨琴案）•久服明目利九窍者，水精之气，濡于空窍也。九窍利则轻身而延年矣！”4、细辛问题•又曰：“宋元佑陈承，谓细辛单用末不可过一钱，多则气闭不通而死。近人多以此语忌用（细辛），而不知辛香之药，岂能闭气（李可注：小青龙汤内之细辛之所以能止咳、定喘，皆辛香宣肺启闭开窍之功！）？上品无毒之药，何不可多用？方书类此之言不少（未指出李时珍，留足了面子！）学者不善详审而遵守之（凡经典必恪遵之，原原本本继承之！），岐黄之门（伤寒论是第一道门坎），终身不能入矣！”4、细辛问题•再看医圣张仲景如何用细辛。•医圣用细辛共16方。•凡治外寒内饮、血虚寒凝致四肢厥逆时，重用细辛散寒化饮之功，用量为三两，如小青龙汤、当归四逆汤及其类方等8方。若本气先虚，少阴阳根不固，兼夹外犯或内生之实邪，则细辛只用二两，并与附子同用，如麻黄附子细辛汤之治太少同病，毕安内攘外之功于一方，大黄附子汤用细辛与附子、大黄相配，治寒积便秘，胁下偏痛。细辛辛散之力极强，只用二两，以免辛散太过。同类方共5方。其余各方都是丸散，用量不等，但每次服用量极小。4、细辛问题•医圣用细辛已入化境，《神农本草经》的药理，在《伤寒论》中发挥到极至！《本草正义》全面总结了仲景用细辛之妙：“细辛芳香最烈，故善开结气，宣泄郁滞，而能上达巅顶，通利耳目，旁达百骸，无微不至，内之宣络脉而疏通百节，外之行孔窍而直透肌肤。”•总结细辛之功用与用量，医圣张仲景应是我们的典范。在大是大非面前，我们只听张仲景和《神农本草经》的教诲，而不是不看四气五时，升降浮沉，脏腑归经，只论药物的化学成分，那样我们就不是中医了。中医复兴之路在古代而不是现代，中西结合，中医现代化、科学化，已化掉了中医的灵魂，只剩一具躯壳。只有彻底洗脑，告别错误，拨乱反正，回归经典，原原本本继承传统，才是中医再生之路。一味迁就西方，附庸所谓科学，那是自我毁灭！4、细辛问题•细辛以辽细辛为佳，药力雄厚，疗效卓著，但副作用是易致人呕吐，有人主张蜜炙一刻钟，以减其辛烈之味，可行。•凡用细辛剂，对老幼妇儿重症病人，可依照仲景基础有效剂量，全方按比例迭减至最小量，然后逐日叠加至基础有效量，以保证疗效。适当变通以适应不同病人。4、细辛问题二、本方主治•综合归纳伤寒、金匮的论述，本方主治下述各证：•1、“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而渴，或渴、或利、或噎、或小便不利少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”其脉必见紧、弦。•2、“病溢饮者（水气不化，流于四肢，肌肤，身疼重如带五千钱，肿胀，谓之溢饮。）当发其汗，大青龙汤主之（病之重者），小青龙汤亦主之（病之轻者）。”•3、“咳逆依息不得卧（哮喘重症，张口抬肩撷肚，危困欲绝，端坐呼吸，不能平卧。），此方主之。”•4、“妇人吐涎沫（痰饮上泛），医反下之，心下即痞（病机在上，在外，当解表化水气，下之则引邪深入），小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。”（半夏泻心汤和之，此证可直用大桂附理中合吴茱萸，直温太阴本脏，更助釜底之火，以拔痰饮之根。）二、小青龙汤主治•5、“治肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙汤主之。”（按即小青龙汤加石膏二两，此证由外寒闭塞过久，内已化热，故加石膏解外清内，免成肺痿之祸。）•以上五条，第一条为伤寒太阳篇小青龙汤证之提纲，以下四条为金匮治内伤杂病之变法。二、小青龙汤主治•我的理解，小青龙汤主证只“咳喘”二字，病在肺脏，日久由肺入肾。其病机为“本气先虚，外寒内饮。”治疗大法为“发汗利水”，表里双解。•太阳经是病的来路，亦是病的去路。胸中为太阳经出入之路，又为肺经安居之所，肺为水之上源，皮毛为肺之外窍，又是太阳经之循引通道。诸症当先解表，开太阳，宣肺窍，汗出则外寒由里出表，小便自利，水饮自消，诸症自愈。但临床治病，却没有这么轻捷便当。由于人体本气已虚，外邪屡屡入侵，寒邪由表入里，由浅入深，正气愈虚，邪陷愈深，层层藏匿于三阴之里，成为痼疾。非得反复扶正托透，伏邪难以尽出。此其一。二、小青龙汤主治•本汤病机中内因之“水气”，实即痰饮之演化，痰饮之成，“脾为生痰之源”，必是人体本气先虚，脾失健运，饮食不化精微，反成痰浊。于是浸渍于心胸肺胃间，“肺为贮痰之器”咳喘之内因，实缘于此。若无此内因，则外受风寒，不过是区区麻黄汤证而已，不会成为内外交困的小青龙汤疑难大证。医界有一句话“医生不治喘，治喘丢了脸”。不但中医，现代医学对喘证也是束手无策。说来惭愧，这一世界难题，远在一千九百多年前，医圣张仲景已完全解决，他的武器便是小青龙汤。二、小青龙汤主治•小青龙汤之所以能成为治喘神剂，乃是因为医圣驾驭有方。在“五或症”的加减法中，从种种苗头的端倪初见，便预见到深层病机转化的理路。从而采取相应的治法，以保元气，如看到第一个苗头“微利”，便去麻黄，因为大便稀溏已知病邪入里伤及太阴本脏，不可更发其阳，故去麻黄之散表。看到第二个苗头“渴”，便知津液已伤，有转化为阳明病之险，故去半夏，以免重伤津液，而加瓜蒌根三两（即天花粉）以止渴生津，阻断“太阳热化入阳明”之变。第三条，“若噎者，去麻黄，加炮附子一枚”。二、小青龙汤主治•这是一个非比寻常的大苗头。有两种解释，一是食物下咽有气阻隔感，非食道病变的假性噎膈症。一是“呃逆”频作，古云：“久病见呃逆者危”。少阴元气，本应下守丹田，今见丹田之气上奔作呃，少阴根气不能下守，将有亡阳厥脱之变，故去麻黄，加附子急温里寒。此条，医圣揭示了一条大原则：当表证、里证同时存在，若里证急，危及生命，则“急当救里”。伤寒全书，每一法，每一方的字里行间，都寓有这样的深义，不可等闲视之，这也是六经辨证的精髓。中医治病当以识病机，抓“苗头”，顾护脾肾元气为第一要义！二、小青龙汤主治三、李可用小青龙汤•考虑到现代人全属未病本气先虚，甚则未病本气先溃，因此，我用小青龙汤有以下变通：•（一）变通小青龙汤思路•1、加附子45克，以四逆汤法驾驭小青龙汤法，重症加生山萸肉90克，先防厥脱，使元气固若金汤，则麻黄细辛可放手