中成药的合理应用-

中成药的临床合理应用内容概念、历史及发展现状临床应用中主要问题指导性对策与基本原则辨证用药原理及临床应用解表、补益类中成药的应用概念、历史及发展现状概念、历史及发展现状概念：中成药是在中医药理论指导下，以中药饮片为原料，按规定的处方和标准制成具有一定规格的剂型，可直接用于防治疾病的制剂。内涵：中成药的处方是根据中医理论，针对某种病证或症状制定的，因此使用时要依据中医理论辨证选药，或辨病辨证结合选药。概念、历史及发展现状《五十二病方》就有中成药的记载。《五十二病方》书中出现的汤剂、散剂、丸剂、浸出药剂、熨剂等8种不同的剂型。如：“煮胶,即置其于火上,令药已成而发之”。再如：“冶蘼芜本,防风,乌喙,桂皆等,渍以醇酒而丸之,大如黑菽,而吞之”。概念、历史及发展现状《黄帝内经》所载13个方剂中就有8种成药《素问·汤液醪醴论》中的汤液醪醴；《素问·病能论》生铁落饮、泽泻饮；《素问·缪刺论》左角发酒；《素问·腹中论》鸡矢醴、乌鲗骨藘茹丸；《素问·奇病论》兰草汤；《素问遗篇·刺法论》小金丹。《灵枢·痈疽》豕膏、菱翘饮；《灵枢·邪客》半夏秫米汤；《灵枢·经筋》马膏膏法；《灵枢·寿夭刚柔》寒痹熨法；概念、历史及发展现状宋代《太平惠民和剂局方》载方788首是方书的代表著作之一，是我国历史上由政府颁布的第一部成药药典，也是世界历史上最早的成药专籍。它统一了中成药的生产标准，对保证药品的质量起了积极作用。《太平惠民和剂局方》现存版本共10卷，附《指南总论》3卷，。概念、历史及发展现状发展现状2000年，我国开始实施处方药与非处方药药品分类管理制度。已从上市药品中共遴选和转换OTC约4700个药品，其中中成药3600余个，化药1000余个，中成药非处方药数量约是化药的3倍。2008年，中成药占所有OTC的70%以上。2009年，《国家基本药物目录》将102个中成药及中药饮片纳入其中，中成药比例约占中西成药的1/3。2010年，在中国已上市约23,000多个药品中，有15，000多个为中成药。2011年，为了加强对中成药的管理，颁布《中成药临床应用指导原则》临床应用中的主要问题临床应用中的主要问题首先要肯定的是，中成药的历史悠久，应用广泛，大量研究和临床实践表明，在合理使用的情况下，中成药的安全性是较高的。合理使用包括正确的辨证选药、用法用量、使用疗程、禁忌症、合并用药等多方面，其中任何环节有问题都可能引发药物不良事件。合理用药是中成药应用安全的重要保证。药物的两重性是药物作用的基本规律之一，中成药也不例外，中成药既能起到防病治病的作用，也可引起不良反应。中成药不良反应的原因中药自身的药理作用或所含毒性成分引起的不良反应;特异性体质对某些药物的不耐受、过敏等;方药证候不符，如辨证不当或适应证把握不准确;长期或超剂量用药，特别是含有毒性中药材的中成药，如朱砂、雄黄、蟾酥、附子、川乌、草乌、北豆根等，过量服用即可中毒;不适当的中药或中西药的联合应用。不良反应表现类型消化系统症状皮肤粘膜系统症状泌尿系统症状神经系统症状循环系统症状呼吸系统症状血液系统症状精神症状过敏性休克可表现为其中一种或几种症状。指导性对策与基本原则中成药临床应用基本原则辨证用药辨病辨证结合用药选择适宜的剂型选择适宜的剂量选择合理给药途径中成药临床应用基本原则辨证用药（方证对应）依据中医理论，辨认、分析疾病的证候，针对证候确定具体治法，依据治法，选定适宜的中成药。中成药临床应用基本原则辨病辨证结合用药辨病用药是针对中医的疾病或西医诊断明确的疾病，根据疾病特点选用相应的中成药。临床使用中成药时，可将中医辨证与中医辨病相结合、西医辨病与中医辨证相结合，选用相应的中成药，但不能仅根据西医诊断选用中成药。中成药临床应用基本原则选择适宜的剂型应根据患者的体质强弱、病情轻重缓急及各种剂型的特点，选择适宜的剂型局方各类病证与剂型的关系中成药临床应用基本原则选择适宜的剂量对于有明确使用剂量的，慎重超剂量使用。有使用剂量范围的中成药，老年人使用剂量应取偏小值。功能主治与剂量的关系中成药临床应用基本原则合理选择给药途径能口服给药的，不采用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。中药注射剂使用原则用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。严格按照药品说明书规定的功能主治使用，辨证施药，禁止超功能主治用药。中药注射剂应按照药品说明书推荐的剂量、调配要求、给药速度和疗程使用药品，不超剂量、过快滴注和长期连续用药。中药注射剂应单独使用，严禁混合配伍，谨慎联合用药。对长期使用的，在每疗程间要有一定的时间间隔。加强用药监护。用药过程中应密切观察用药反应，发现异常，立即停药，必要时采取积极救治措施；尤其对老人、儿童、肝肾功能异常等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。中成药联合使用的原则当疾病复杂，一个中成药不能满足所有证候时，可以联合应用多种中成药。多种中成药的联合应用，应遵循药效互补原则及增效减毒原则。功能相同或基本相同的中成药原则上不宜叠加使用。药性峻烈的或含毒性成分的药物应避免重复使用。合并用药时，注意中成药的各药味、各成分间的配伍禁忌。一些病证可采用中成药的内服与外用药联合使用。中药注射剂联合使用原则两种以上中药注射剂联合使用，应遵循主治功效互补及增效减毒原则，符合中医传统配伍理论的要求，无配伍禁忌。谨慎联合用药，如确需联合使用时，应谨慎考虑中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。需同时使用两种或两种以上中药注射剂，严禁混合配伍，应分开使用。除有特殊说明，中药注射剂不宜两个或两个以上品种同时共用一条通道。中成药与西药联合使用的原则中成药与西药如无明确禁忌，可以联合应用，给药途径相同的，应分开使用。应避免副作用相似的中西药联合使用，也应避免有不良相互作用的中西药联合使用。中西药注射剂联合使用时，还应遵循以下原则：谨慎联合使用。如果中西药注射剂确需联合用药，应根据中西医诊断和各自的用药原则选药，充分考虑药物之间的相互作用，尽可能减少联用药物的种数和剂量，根据临床情况及时调整用药。中西注射剂联用，尽可能选择不同的给药途径（如穴位注射、静脉注射）。必须同一途径用药时，应将中西药分开使用，谨慎考虑两种注射剂的使用间隔时间以及药物相互作用，严禁混合配伍。孕妇使用中成药的原则妊娠期妇女必须用药时，应选择对胎儿无损害的中成药。妊娠期妇女使用中成药，尽量采取口服途径给药，应慎重使用中药注射剂；根据中成药治疗效果，应尽量缩短妊娠期妇女用药疗程，及时减量或停药。可以导致妊娠期妇女流产或对胎儿有致畸作用的中成药，为妊娠禁忌。此类药物多为含有毒性较强或药性猛烈的药物组份，如砒霜、雄黄、轻粉、斑蝥、蟾酥、麝香、马钱子、乌头、附子、土蟞虫、水蛭、虻虫、三棱、莪术、商陆、甘遂、大戟、芫花、牵牛子、巴豆等。可能会导致妊娠期妇女流产等副作用，属于妊娠慎用药物。这类药物多数含有通经祛瘀类的桃仁、红花、牛膝、蒲黄、五灵脂、穿山甲、王不留行、凌霄花、虎杖、卷柏、三七等，行气破滞类枳实、大黄、芒硝、番泻叶、郁李仁等，辛热燥烈类的干姜、肉桂等，滑利通窍类的冬葵子、瞿麦、木通、漏芦等。儿童使用中成药的原则1.儿童使用中成药应注意生理特殊性，根据不同年龄阶段儿童生理特点，选择恰当的药物和用药方法，儿童中成药用药剂量，必须兼顾有效性和安全性。2.宜优先选用儿童专用药，儿童专用中成药一般情况下说明书都列有与儿童年龄或体重相应的用药剂量，应根据推荐剂量选择相应药量。3.非儿童专用中成药应结合具体病情，在保证有效性和安全性的前提下，根据儿童年龄与体重选择相应药量。一般情况3岁以内服1/4成人量，3～5岁的可服1/3成人量，5～10岁的可服1/2成人量，10岁以上与成人量相差不大即可。4.含有较大的毒副作用成分的中成药，或者含有对小儿有特殊毒副作用成分的中成药，应充分衡量其风险/收益，除没有其它治疗药物或方法而必须使用外，其它情况下不应使用。5.儿童患者使用中成药的种类不宜多，应尽量采取口服或外用途径给药，慎重使用中药注射剂。6.根据治疗效果，应尽量缩短儿童用药疗程，及时减量或停药。有毒中成药的使用原则辨证使用是防止中毒的关键。不同的病证选用不同的药物治疗，有的放矢，方能达到预期效果。另外，还应注意因人、因时、因地制宜，辨证施治，尤其对小儿、老人、孕妇、哺乳期妇女、体弱者，更应注意正确辨证使用中成药。注意合理配伍。利用药物间的相互作用进行合理配伍用药，既可增强功效，又可减少毒性，如配伍相杀、相畏药。注意用量。含毒性中药材的中成药安全范围小，容易引起中毒，因而要严格控制剂量。既要注意每次用药剂量，还要注意用药时间，防止药物在体内蓄积中毒，同时还要注意个体差异，如孕妇、老人、儿童、体弱者要考虑机体特点。使用此类药，通常从小量开始，逐渐加量，而需长期用药的，必须注意有无蓄积性，可逐渐减量，或采取间歇给药，中病即止，防止蓄积中毒。建立、健全保管、验收、调配、核对等制度，坚持从正规渠道购进药品。辨证用药原理辨证用药原理原理一、个体化与辨证论治为什么每个人同样得感冒而症状不同？内经五脏风证理论五脏风证理论肺风之状：多汗恶风，色（白并）然白，时咳短气，昼日则差，暮则甚，诊在眉上，其色白。心风之状：多汗恶风，焦绝善怒吓，赤色，病甚则言不可快，诊在口，其色赤。肝风之状：多汗恶风，善悲，色微苍，嗌干善怒，时憎女子，诊在鼻上，其色黄。脾风之状：多汗恶风，身体怠坠，四支不欲动，色薄微黄，不嗜食，诊在鼻，其色青。肾风之状：多讦恶风，面拢然然浮肿，脊痛不能正立，其色（火台），隐曲不利，诊在肌上，其色黑。胃风之状：颈多汗，恶风，食饮不下，膈塞不通，腹善胀，失衣则（月真）胀，食寒则泄，诊形瘦而腹大。原理二为什么数位中药配伍后功能有机结合？中药多效性特征与选择性发挥理论影响因素：所治病证、配伍药物、炮制、用量等。原理三为什么中成药必须针对特定病证应用？方证相关理论。理－法－方－药一致性。解表类中成药的临床应用概念：表证范围－适应病证解表剂可用于治疗感冒、流感属外感风邪者。重大流行性传染病的初期。如：流脑、乙脑、SARS、BIRDFLU。其它各系统疾病，及一些重大疾病的前驱期，如：心、脑血管病的前期。解表透邪示意图表证机理－营卫不和营卫不足营卫不通卫气营气不足不通概念：解表作用机制现代研究抗病原微生物作用（邪）调节免疫功能、抗炎解热作用作用（正）解除体表血管痉挛，改善机体反应状态（气血营卫）镇静、镇痛作用（肝）改善心肌营养，提高心血管功能（心）改善消化功能（脾、胃）祛痰、止咳、平喘作用（肺）利尿作用（肾）表证立法（组方思路）先辨气血－疏通营卫次辨虚实－扶正透邪复辨病位－调和脏腑续辨寒热－以平阴阳常见的感冒类型风寒外感风热外感风寒化热(混合型感冒)伤湿(伤暑)感冒(胃肠型感冒)体虚外感风寒外感主要表现：发热恶寒、头痛、咽喉发痒、周身不适、哆嗽多稀白痰、鼻塞或流清涕、无汗、舌苔薄白、脉浮紧或浮缓等。中成药宜选用：九味羌活丸（颗粒）、荆防冲剂，感冒清热冲剂，荆防败毒散、通宣理肺丸、麻黄止嗽丸、小儿四症九和参苏理肺九等辛温之品。不宜选用：桑菊感冒片、银翘解毒片、羚翘解毒片、复方感冒片等辛凉制剂。风热外感临床表现：恶寒轻、发热重、头胀痛、咽喉肿痛、口微渴、少汗出、咳嗽吐黄痰、舌苔薄白或微黄、舌尖红赤、脉浮数等。中成药宜选用：银翘解毒丸（颗粒、胶囊、片）、银翘解毒片、羚翘解毒片、Vc银翘片、牛黄解毒丸、桑菊感冒片、柴胡注射液、清瘟解毒丸、板兰根冲剂等。忌用：九味羌活丸、通宣理肺丸等。风寒化热（表寒里热）型临床表现：高热、恶寒、头痛眩晕、四肢酸痛、咽喉肿痛、大便干燥（腹痛腹泄，大便粘滞）、小便发黄、舌苔薄黄、舌头红赤。应选用：表里双解的中成药，如：防风通圣九、葛根芩连丸等。若属流行性感冒可服用复方大青叶冲剂等。