临证指南医案

叶天士叶桂，字天士，号香岩，晚年又号上津老人。江苏吴县(今苏州)人。清代著名医学家，四大温病学家之一，与薛雪等齐名。叶天士毕生忙于诊务，无暇著书立说，世传《温热论》《临证指南医案》《叶案存真》《未刻本叶氏医案》等，大多出自后人、门生之手。《临证指南医案》是记录我国清代著名医家叶天士临床经验的名医医案专著。《临证指南医案》是由叶氏门人华岫云等辑集编撰而成，成书于1764年。共十卷，卷一至卷八以内科杂病医案为主，兼收外科及五官科医案，卷九和卷十分别为妇科医案和儿科医案。全书序列八十九门，述证八十六种，每门以病证为标目，序列其经治医案，共两千五百余则，言简意赅，切中肯綮。每门之末附有论述该门证治大要的附论一篇，系由叶氏门人分别执笔撰写而成。一、叶氏治虚损从三焦立论。叶氏主张虚损当分体质之阴阳，以上、中、下三焦见证为辨证依据。二、叶氏止疼痛倡“久病入络”之说。叶氏认为，一般疼痛多因经络不通所致，“凡疼痛初起则为经脉闭阻，治气为主；久病入络，以血瘀为主，故久则治血。”三、叶氏调经带用调补奇经之法。叶氏认为妇女经水乃诸路之血贮于血海而下，其不致崩决淋漓者，任脉为之担任，带脉为之约束，维、跷脉为之拥护，督脉以总督统摄，月事方能按期而行。四、叶氏补脾胃分脾阳胃阴之说。《临证指南医案》充分反映了叶天士辨证精细、立法妥帖、处方中肯、用药灵活的学术特点，书中治案大多切于临床实用，其中有关温热病医案的载述甚至成为后世医家编写温病专著的蓝本。三消《临证指南医案》中“三消”篇仅收录医案十条，虽言简理奥，但仍有遗漏之嫌，再者，消渴之病因、病机、治则等古代论述颇多，而案中只列数种，似有不完备之处，故此案尾徐评曰“消渴之症有数种，案中俱未备，宜详考之。”三消，病名。亦称三痟。三种消证总称。《太平圣惠方》卷五十三谓三消为痟渴、痟中、痟肾，以饮水多，而小便少者为痟渴；吃食多而饮水少，小便少而黄赤者为痟中；饮水随饮便下，小便味甘而白浊，腰腿消瘦者为痟肾。《丹溪心法》分三消为上消、中消、下消，《景岳全书·杂证谟》谓：上消者，渴证也，大渴引饮，随饮随渴，以上焦之津液枯涸，古云其病在肺，而不知心脾阳明之火皆能熏炙而然，故又谓膈消也。中消者，中焦病也，多食善饥，不为肌肉，而日加削瘦，其病在脾胃、又谓之消中也。下消者，下焦病也，小便黄赤，为淋为浊，如膏如脂，面黑耳焦，日渐消瘦，其病在肾，故又名肾痟也。”1.禀赋不足早在春秋战国时代，即已认识到先天禀赋不足，是引起消渴病的重要内在因素。《灵枢·五变》说：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，其中尤以阴虚体质最易罹患。2.饮食失节长期过食肥甘，醇酒厚味，辛辣香燥，损伤脾胃，致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥伤津，消谷耗液，发为消渴。《素问·奇病论》说：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”3.情志失调长期过度的精神刺激，如郁怒伤肝，肝气郁结，或劳心竭虑，营谋强思等，以致郁久化火，火热内燔，消灼肺胃阴津而发为消渴。正如《临证指南医案·三消》说：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”4.劳欲过度房室不节，劳欲过度，肾精亏损，虚火内生，则火因水竭益烈，水因火烈而益干，终致肾虚肺燥胃热俱现，发为消渴。如《外台秘要·消渴消中》说：“房劳过度，致令肾气虚耗，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。”强调消渴病因乃“五志化火”消渴的病因多与禀赋不足、饮食不节、过服温燥、房劳过度、情志失调等有关。而叶天士则强调“五志化火”是主要病因。计（四十）能食善饥渴饮，日加瘪瘦，心境愁郁，内火自燃乃消症大病。王（五八）肌肉瘦减，善饥渴饮，此久久烦劳，壮盛不觉，体衰病发，……姜（五三）经营无有不劳心，心阳过动，而肾阴暗耗，液枯，……“……，其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”《灵枢·五变》“消渴者……耗乱精神，过违其度，而燥热郁盛之所成也。”《三消论》刘完素消渴病的病机主要在于阴津亏损，燥热偏盛，而以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。消渴病变的脏腑主要在肺、胃、肾，尤以肾为关键。三脏之中，虽可有所偏重，但往往又互相影响。肺主气为水之上源，敷布津液。肺受燥热所伤，则津液不能敷布而直趋下行。随小便排出体外，故小便频数量多；肺不布津则口渴多饮。正如《医学纲目·消瘅门》说：“盖肺藏气，肺无病则气能管摄津液之精微，而津液之精微者收养筋骨血脉，余者为溲。肺病则津液无气管摄，而精微者亦随溲下。”胃为水谷之海，主腐熟水谷，脾为后天之本，主运化，为胃行其津液。脾胃受燥热所伤，胃火炽盛，脾阴不足，则口渴多饮，多食善饥；脾气虚不能转输水谷精微，则水谷精微下流注入小便，故小便味甘；水谷精微不能濡养肌肉，故形体日渐消瘦。肾为先天之本，主藏精而寓元阴元阳。肾阴亏虚则虚火内生，上燔心肺则烦渴多饮，中灼脾胃则胃热消谷，肾失濡养，开阖固摄失权，则水谷精微直趋下泄，随小便而排出体外，故尿多味甜。肺胃肾禀赋不足饮食失节情志失调劳欲过度脾肺不布津脾阴不足胃火炽盛肾失濡养消渴提出消渴病机为“阴亏阳亢，津涸热淫”案中记载邹滋九之言“三消一症，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已”。直至今日，仍不失为消渴的始动病机。杨（二六）渴饮频饥，溲溺浑浊，此属肾消，阴精内耗，阳气上燔，……王（五八）肌肉瘦减，善饥渴饮，此久久烦劳，……“五脏六腑皆有津液，若脏腑因虚实而生热者，热气在内则津液竭少，故渴也。”《诸病源候论》巢元方发明“甘缓和阳生津”之治则叶氏宗内经伤寒之理，而不拘泥于其方药论治，指出“论药必首推气味”，在继承古人“酸甘化阴”的基础上，创立养胃阴以制肝阳之扰的“甘缓和阳生津”治则。发明“甘缓和阳生津”之治则提出“肝为刚脏，非柔润不能调和也”，“胃喜柔润，非阴柔不肯协合”。故用药多选甘濡、甘寒、甘酸、甘咸、甘温等味。计（四十）能食善饥渴饮，……。（郁火）生地知母石膏麦冬生甘草生白芍生地知母石膏甘草麦冬白芍郁火消灼，津亏液涸，治当滋阴清热，酸甘化阴。方用石膏甘寒清热，除烦止渴；生地，麦冬，知母，滋阴清热生津；白芍，甘草，酸甘化阴，白芍酸收可防津液再伤，又可柔肝以疏通血脉。杨（二八）肝风厥阳，……。（肝阳犯胃）石膏知母阿胶细生地生甘草生白芍石膏白芍甘草生地阿胶知母肝气有余，化火生风，风火上冲，治以清热滋阴，平肝潜阳。石膏甘寒入肺胃经，，清肺胃之热；知母，阿胶，生地，滋阴养血，平肝潜阳；甘草，白芍，酸甘化阴。钱（十五）阳动消烁，甘缓和阳生津。生地炙黑甘草知母麦冬枣仁生白芍生地甘草知母麦冬白芍枣仁此为阳气内动，火热亢盛，导致津液不足，治当清热滋阴安神。方用生地滋阴养血；甘草，白芍，酸甘化阴；麦冬，知母，滋阴清热生津；再用酸枣仁养心安神，敛汗。知母：归肺、胃、肾经，甘寒。清热泻火，滋阴润燥。白芍：归肝、脾经，苦酸寒。养血调经，敛阴止汗，柔肝止痛，平抑肝阳。生地：归心、肝、肾经，甘苦寒。清热凉血，养阴生津。三味药性皆甘缓，都能滋阴生津，入中焦脾胃为甘寒之品。麦冬：入肺、心、胃经，甘，润肺养阴，益胃生津，清心除烦。石膏：归肺、胃经，辛甘，清热泻火，除烦止渴。生甘草：归心、肺、脾、胃经，甘，补益脾气，润肺止咳，缓急止痛，调和药性。皆为甘味药，入肺脾胃经，都具有滋阴清热的作用。“如病在中上者，膈膜之地，而成燎原之场，即用景岳之玉女煎，六味之加二冬龟甲旱莲，一以清阳明之热，以滋少阴，一以救心肺之阴，而下顾真液，如元阳变动而为消烁者，即用河间之甘露饮，生津清热，润燥养阴，甘缓和阳是也，至于壮水以制阳光，则有六味之补三阴，而加车前牛膝，导引肝肾，斟酌变通，斯诚善矣。”一、总体把握，个案剖析。《临证指南医案》的个案虽言辞简略，但若能综其同类而精审辨析之，便不难对叶氏之于具体病症的辨证立法、制方选药规律有一个总体的把握。二、重视评语，撷取精华。《临证指南医案》每门之后都附有其门人华岫云、邵新甫、邹滋九、姚亦陶、华德元等人的评论，这些评论或强调诊疗特点，或论述证治大法，颇能直中肯綮，很有参考意义。三、验证临床，举一反三。要真正掌握叶案的精髓，就必须结合具体的案例，亲身实践，举一反三，探其要妙。谢谢