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第三节房性心律失常黄山市人民医院心内科章锡林一、期前收缩是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。房性期前收缩-病因功能性：吸烟、饮酒、咖啡等。器质性：冠心病、肺心病、心肌病等。房性期前收缩-临床表现•症状无症状或心悸、心脏停搏感、胸闷、乏力。•体征①脉搏脱漏，②提前心搏后有一长间歇。房性期前收缩-心电图1提前出现的P´波与窦性P波不同，2P´R间期≥0.12秒，3P´后的QRS波群有三种可能①与窦性P波的QRS相同，②因室内差传而变形，③未下传。4多为不完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性P波的间期，长于一个但短于两个窦性PP间期）。特征：1.于Ⅱ导联可见一提前出现的P'波,P'-R间期0.12秒2.P'后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全房性前期收缩房性期前收缩-治疗•去除病因，一般无需治疗。•频发、易致心动过速的需治疗，β受体阻滞剂、普罗帕酮、莫雷西嗪、维拉帕米等。二、阵发性心动过速根据起搏点的不同，亦可分为：房性房室交界性室性前两类心电图上有时不易区别，故可合称为阵发性室上性心动过速。房性心动过速（atrialtachycardia，AT）自律性房性心动过速折返性房性心动过速紊乱性（多源性）房性心动过速房性心动过速（atrialtachycardia）•常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍、洋地黄中毒。•心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150～200次/分，可伴有房室传导阻滞。房性心动过速-临床表现•症状无症状或心悸、头晕、胸闷、乏力。•体征①心率快。②心律、心音。房性心动过速特征：短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。阵发性室上性心动过速的心电图特征：1.P’波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160～220次/分房速的治疗•洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用抗心律失常药物苯妥因钠、β受体阻滞剂。•非洋地黄中毒：洋地黄、β受体阻滞剂、钙拮抗剂可控制心室率。IA、IC和Ⅲ类抗心律失常药可转复为窦性心律。•药物无效可选用导管射频消融治疗。三、心房扑动•病因：•器质性心脏病，如风心病、冠心病、高心病、肺心病、甲亢、心包炎、心肌病。•肺栓塞、慢性心衰、二、三尖瓣狭窄或返流使心房扩大而导致房扑。•酒精中毒及无器质性心脏病者。心房扑动-临床表现•症状①无症状，②心悸、心绞痛、晕厥，③心力衰竭症状•体征①第一心音节律强度和整齐或不整齐，快慢常呈倍数变化，②可见颈静脉快速扑动。③按摩颈动脉窦可成比率减慢心室率。心房扑动-心电图•P波消失，代之以锯齿状F波，频率为250~300次/分。•心室率规则或不规则，取决于房室传导比率。•QRS形态正常或因室内差传而变形。心房扑动（atrialflutter）特征：1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250～400次/分2.房室比例为2:1～4:1，心室律不整齐心房扑动的治疗•控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类药物。•转复：电转复、超速抑制、胺碘酮、心律平、奎尼丁。•预防：胺碘酮、心律平、奎尼丁。•治愈：射频消融。•抗凝治疗：同心房颤动。四、心房颤动简称房颤，是一种十分常见的心律失常，30岁以上的成年人群中发生率0.77%。室律（率）紊乱、心功能受损、心房附壁血栓形成及其栓子脱落引起栓塞是房颤病人的主要病理生理特点。心房颤动-病因•器质性心脏病：如风心病、冠心病、高心病、肺心病、甲亢、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎。•心肺疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢及血液动力学紊乱。•正常人在情绪激动、手术、运动或酒精中毒时。•孤立性房颤：又称特发性房颤。•老年部分房颤是慢快综合征的心动过速期表现。24心房扑动与心房颤动的发生基础心房扑动的房内大折返激动心房颤动的多个微折返环激动房颤的分类心房颤动-临床表现•症状①无症状②心悸、心绞痛、晕厥，③心力衰竭症状④栓塞症状。•体征第一心音节律不整、强度不等，脉搏短绌。颈静脉a波消失。•房颤的心室率变得规则有如下可能①恢复窦律②转为房速③转为房扑④发生房室交界区性心动过速或室性心动过速，完全性房室传导阻滞（心率30-60次/分）。心房颤动-心电图P消失，快速混乱颤动波(f波)；f波频率350-600次/分；QRS室上性或伴差传；室律极不规则；室率多100-160次/分心房纤颤（atrialfibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350～600次/分2.R-R间期绝对不等心房纤颤（atrialfibrillation）心房纤颤伴室内传导差异特征：1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350～600次/分2.R-R间期绝对不等，心室率快3.部分短R-R‘QRS有变形，无类代偿期房扑与房颤的治疗房扑与房颤控制心室率预防血栓药物转复维持窦律急性发作处理慢性处理房颤的抗凝治疗•房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗。•一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0之间。•不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg。•警惕抗凝药物的出血并发症。主要危险因素：中风/TIA/血栓栓塞，糖尿病，年龄≥75非主要危险因素：年龄65-74岁、高血压、心衰（LVEF40%）、血管疾病（包括心梗、复杂主动脉斑块、PAD）、女性表18房颤患者出血评估HAS-BLED评分的意义HAS-BLED评分年大出血发生率0分0%1分1%2分2%3-4分6%5-6分16%≥3分提示“高危”，应谨慎接受华法林或阿司匹林抗凝治疗。对有症状的心衰（心功能II-IV级）合并阵发性或持续性/永久性房颤患者预防血栓栓塞的推荐推荐推荐类别证据水平推荐用CHA2DS2–VASc评分和HAS-BLED评分(表17和18)确定口服抗凝剂可能的风险与获益(血栓栓塞预防与出血风险)IB推荐口服抗凝药用于所有阵发性和持续性/永久性房颤并且CHA2DS2–VASc评分＞1分，没有禁忌症的患者,无论是采用心率管理还是节律管理策略(包括成功复律后)IA房颤超过48h或持续时间不确定,推荐在电复律或药物复律前给予3周以上治疗剂量的口服抗凝药IC对未行抗凝治疗而需要紧急电复律或药物复律的患者，推荐静脉注射肝素或低分子肝素IC对静脉注射肝素或低分子肝素的替代对未经抗凝治疗需要紧急电复律或药物复律的患者，可考虑经食道超声心动图指导的策略IIbC对慢性（急性事件后12个月）冠心病或其他动脉疾病患者，由于严重出血风险高，不推荐口服抗凝药联用抗血小板药物,单用口服抗凝药最好在12个月以后IIIA急性房颤-治疗急性房颤24~48小时内1减慢心室率：β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂或联合用药。洋地黄不作首选。2未恢复窦律这可行药物或电击复律。3如有血液动力学异常可紧急行电复律。4射频消融术慢性房颤-治疗1阵发性房颤常能自止，处理同急性房颤，发作频繁时可口服普罗帕酮、胺碘酮。2持续性房颤常不能自发转为窦律，能否复律与房颤时间、左房大小和年龄有关，原则是控制心室率，酌情恢复窦律。复律可用普罗帕酮、胺碘酮等。3预防栓塞并发症4射频消融术永久性房颤--治疗原则是控制心室率，单用地高辛或与β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂合用。预防栓塞并发症射频消融术谢谢！