全概第十七章糖尿病的全科医学处理

第十七章糖尿病的全科医学处理主要内容•糖尿病需要全科医学服务•全科医生在糖尿病预防中的作用•全科医生在糖尿病诊治过程中的职责•全科医生在糖尿病教育和康复中的职责糖尿病现状：随着人们生活水平的普遍提高,糖尿病的患病率在世界范围内呈现出上升趋势。WHO资料表明，1998年全球有糖尿病患者1.35亿，预测2025年将猛增至3亿，新增病例将主要集中在中国、印支次大陆及非洲等发展中国家。根据1997年中国11省市的调查结果估计，我国有糖尿病患者约3000万人，且每年以新增病例近100万的速度增长，且年龄日趋年轻化。定义•糖尿病（diabetesmellitus,DM）是一组以慢性血糖水平升高为特征的代谢疾病群。高血糖是由于胰岛素(INS)分泌缺陷和（或）作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪等代谢异常。糖尿病诊疗新进展I型糖尿病（胰岛素依赖型）常有多饮、多食、多尿、消廋较典型的三多一少症状空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2h血糖≥11.1mmol/L或OGTT正常上限（oralglucosetolerancetest口服葡萄糖耐量试验）餐前6.9mmol/l①点30分钟11.1mmol/L60分钟10.5mmol/L①点120分钟8.3mmol/L①点180分钟6.9mmol/L①点或OGTT的4点中有3点≥上述正常上限值。诊断分型II型糖尿病（非胰岛素依赖型）部分人有三多一少症状，多数人无症状空腹BS≥7.0mmol/L或后2h血糖≥11.1mmol/L或OGTT的4点中有3点≥上述正常上限值——II型糖尿病较I型多见，占90%以上，发病多数在40岁左右，较多人肥胖体型。可疑糖尿病无症状糖耐量异常，OGTT的4点。诊断分型大血管并发症：主A、冠状A、大脑A、肾A、肢体外周A粥样病变。•糖尿病性肾病：肾小球微血管病变、肾A硬化•神经系统病变：多发性周围N病变、下肢对称性•眼部病变：视网膜病变是微血管病变之一，可有视网膜出血、水肿、微血栓、视网膜剥离时可失明•皮肤感染：皮肤小A病变所致局部皮肤紫绀或缺血性溃疡，尢以面部、足部多见•其他：肺TB、肺部感染、泌尿系感染也多见。糖尿病的治疗五驾马车：DM教育饮食控制运动疗法血糖监测药物治疗基础治疗，要严格和长期执行总热量25～30千卡脂肪：成年人0.6～1.0g/Kg/日蛋白质：成年人0.8～1.2g/Kg/日糖占总热卡50～60%蛋白质占总热卡12～15%脂肪占总热卡30～35%。饮食治疗药物治疗1.磺脲类：直接刺激胰岛B细胞释放胰岛素，如D8600.5g/片、优降糖5～10mg/日、达美康80～240mg/日、美吡哒5～10mg/日、瑞易宁5～10mg/日。副作用：低血糖反应、消化道反应、造血系统反应：再障、溶贫。2.双胍类：抑制或延缓葡萄糖在胃肠道吸收，如二甲双胍0.5tid、格华止0.5tid或0.85Bid、苯乙双胍（降糖灵）50mgtid。3.葡萄糖苷酶抑制剂：拜糖平（阿卡波糖）50mgtid延缓葡萄糖和果糖的吸收，降低餐后血糖高峰。药物治疗胰岛素治疗适应症1I型糖尿病II型糖尿病，经饮食控制及口服降糖药治疗未获良好控制者糖尿病者合并急性代谢紊乱、酮症酸中毒和高渗性昏迷合并重症感染或并发进行性视网膜病变、神经病变、肾小球硬化症或并发AMI、脑卒中等急性疾病伴有外科病的大手术前后、妊娠、分娩营养不良相关糖尿病胰岛素治疗胰岛素的剂型速效：普通正规胰岛素0.3～0.4u/kg，30分钟起效，2～4h高峰，持续6～8h；诺和灵30R（短效30%，中效70%）1/2h起效，最大作用时间2～8h，持续作用时间24h。诺和灵R（中性可溶性人胰岛素）（短效）；诺和灵N（中性低精蛋白锌人胰岛素）（中效）1.5h起效，最大作用4～12h，持续24h。优泌林R（中性可溶性短效胰岛素）1/2h起效，高峰1～3h，持续作用8h，优泌林70/30（常规胰岛素30%，中效胰岛素70%）1/2h起效，高峰1～8h，持续24h。糖尿病的预防•早期预防显得非常重要，早期预防最重要的是改变不良的生活方式，其中包括不吃早餐的生活习惯。•美国的统计资料表明，约有47％的白人每天吃早餐，而只有22％的黑人吃早餐，我国约有40％年轻人不吃早餐。•美国第43届心血管病流行病学及预防年会上，有关专家告诫人们，不吃早餐的人反而容易肥胖，且患糖尿病和心血管病的危险也显著增加。•美国曾有研究人员对1198名黑人和1633名白人进行了长达八年的研究，随访其早餐习惯，评估其糖尿病和心血管病的危险因素。这些研究对象均为年轻人，1992年在27～35岁之间，结果发现，与经常不吃早餐的人相比，每天吃早餐的肥胖率和胰岛素抵抗综合症的发生率低35％～50％。•Ambroise及其同事的研究表明,高能量、高碳水化合物的早餐促进肥胖和脂质代谢障碍。•1998年Martin及其同事研究了法国年轻人食用高能量、高碳水化合物这种典型法国早餐及食用低能量、低碳水化合物早餐时的情况。•结果表明,前者不仅比后者更易致动脉粥样硬化和糖尿病,而且还与脂肪氧化减弱和脂肪蓄积增加有关,这样一段时期会使体重增加,这些结果说明典型的法国早餐并不有益健康。存在的问题•在学生群体和上班一族中，不吃早餐或很随便吃一点点东西就去上学和工作的现象仍然非常普遍。不吃早餐危害•不吃早餐还会发生午餐前的低血糖，低血糖可以激发升糖激素分泌，使血糖升高。•长期这样容易导致胰岛素抵抗或胰岛素分泌不足，增加糖尿病和心血管病的发病风险。•不吃早餐血糖来源减少,体内就会分解脂肪并在肝脏转化为血糖!•而脂肪分解过多,就会生成酮体,出现酮尿。•长期不吃早餐,体内会分解蛋白质转化成血糖，大量蛋白质的消耗就会使体质消瘦,抵抗力降低。