社区高血压病例管理

社区高血压病例管理成都市武侯区晋阳CHC钟艳熙提纲•高血压定义与诊断•高血压的危险因素•高血压高危人群•社区高血压病例管理办法•社区高血压防治适宜技术高血压的定义•《WHO/ISH高血压治疗指南》将高血压定义为：未服抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。血压是一种临床表现，受着环境、情绪、药物、体位等多方面的因素影响而上下波动，因此确定血压增高，应当尽量减轻或排除上述因素的干扰，非同日3次静息血压(静坐5—15min)测量≥18.7／12.0kPa(140／90mmHg)后(1997年JNC，1999年WHO及1999年中国高血压的预防治疗指南的标准)则可诊断为高血压。高血压病的诊断高血压病的诊断应包括以下内容：（1）确诊高血压，即是否血压确实高于正常；除外症状性高血压；（2）高血压分期、分级；（3）重要脏器心、脑、肾功能估计；（4）有无合并可影响高血压病病情发展和治疗的情况，如冠心病、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、慢性呼吸道疾病等。高血压病的诊断•（5）近年来“白大衣高血压”（whitecoathypertension）引起人们的注意，由于环境刺激在诊所测得的血压值高于正常，而实际并无高血压。白大衣高血压的发生率各家报导不一，约在30%左右。当诊断有疑问时可作冷加压试验，高血压病人收缩压增高4.7kPa(35mmHg)以上而舒张压增高3.3kPa(25mmHg)以上。•（6）为明确诊断尚可作动态血压监测，此项检测能观察昼夜血压变化，除有助于诊断外还可对高血压的类型作判断，约80%高血压病人的动态血压曲线呈勺型，即血压昼高夜低，夜间血压比昼间血压低10%～20%。小部分病人血压昼夜均高，血压曲线呈非勺型变化，此种高血压类型可能对靶器官影响更大。在判断降压药物的作用与疗效时动态血压较随测血压可提供更全面更多的信息。因此，在临床上已得到日益广泛的应用。•（7）对突然发生明显高血压（尤其是青年人），高血压时伴有心悸、多汗、乏力或其他一些高血压病不常见的症状，上下肢血压明显不一致、腹部腰部有血管杂音的病人应考虑继发性高血压的可能性，需作进一步的检查以鉴别。此外，也要注意与主动脉硬化、高动力循环状态、心排量增高时所致的收缩期高血压相鉴别。血压测量方法•测量血压是高血压诊断及评价其严重程度的主要手段。临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值。由于血压有明显波动性的特点，需要于非同日的多次反复测量才能判断血压升高是否为持续性。•测量血压时，受检者取坐位，双足平放在地面上，右臂放在桌面上，支撑应舒适，手掌向上，不能坐位可平卧，全身放松。•血压计放在受检者右臂侧，大约心脏水平部位，袖袋要平整，袖袋下缘在肘关节前自然皱褶上方的2.5cm处，不能太松或太紧，使气带中心正好位于肱动脉的部位。如果袖带太松测得血压偏低，太紧则测出血压偏高。•确定最高充气压。快速充气至肱动脉脉搏消失后，这时血压计上读数就是“脉搏消失压”；继续充气、直至压力水平比脉搏消失压高30mmHg时，这个数值即为“最高充气压”。血压测量方法•测量时，听诊器膜式听头放在肱动脉部位，但不与袖袋或皮管接触，轻按使听诊器和皮肤全面接触。不能压得太重，否则影响声音。眼睛应该保持在血压计玻璃刻度中段水平，关紧气阀快速、稳定的充气达到“最高充气压”水平，放松气阀，使汞柱液面以每秒2mmHg左右的速度下降。以Korotkoff音第一期和第五期分别为收缩压、舒张压读数。但儿童、患有主动脉瓣闭锁不全及高心排血量和周围血管扩张者（贫血、甲亢、妊娠及运动后），有时声音到压力为零时仍能听到。此时舒张压应记录第四期音（变调音）。声音消失后，还应继续听20mmHg左右，以确定声音是否完全消失。然后放松气囊，记录收缩压和舒张压。血压测量方法•血压读数必须以水银柱液面的顶端最接近的上方刻度为准。如水银面在两个刻度之间，读数应取上值，且尾数只能为偶数。•应相隔2分钟后同一臂重复测量，取2次读数的平均值记录。如果2次测量的收缩压或舒张压读数相差＞5mmHg，则相隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值。测血压注意事项•居民在社区卫生服务机构接受初诊测量血压时，应测量双侧血压。•高血压患者在血压超过180mmHg时，应测量双侧血压。•室内要保持安静，理想室温21摄氏度左右，不宜过冷或过热，同时要具备休息的地方，供被测量者使用。•在测压前，被测者应安静休息10~30分钟，精神放松，排空膀胱，不饮酒、茶、咖啡等饮料。测血压前15分钟不要吸烟，询问是否服用影响血压的药物。•测血压前，核准血压计水银柱是否在零点，排气阀是否灵活，袖袋是否合适，有无漏气现象。•测量者态度和蔼，按正规要求测量血压。高血压的危险因素•1、年龄：高血压病的发病率随年龄增加而升高。40岁以上者的患病率大约是15--39岁者的3.4倍，随着年龄的增长，发病率逐渐上升。据国内资料，40岁以下的发病率平均为3.4％，40～49岁为10.2％，50～59岁为17.2％，60岁以上为24.1％。同时，值得注意的是，如果幼年时的血压偏高者，则以后随着年龄的增长而血压上升亦较高、较快；幼年时血压偏低者，则血压上升较慢，有的甚至降低。高血压的危险因素•2、地区：不同地区由于人群的饮食结构、生话习惯、自然环境及气候条件不同，人群血压水平不尽相同。我国北方地区人群收缩压平均值比南方地区高，高血压患病率亦比南方高。1988～1989年调查显示35～64岁人群高血压患病率，男性最高是吉林省为25.8%，最低是四川绵阳市为4.9%；女性最高是沈阳市为24.3%，最低是福州市为6.3%；与1984～1986年调查结果比较多数北方城市患病率呈上升趋势。调查结果表明，东北、华北地区高于西南、东南地区，东部地区高于西部地区。差异的原因可能与人群盐摄入量、肥胖的比例不同及气候因素有关。其次因城乡之间的生活环境、工作性质等不同，城市中高血压病的发病率远远高于乡村。高血压的危险因素•3、性别：研究资料表明：高血压病的患病率，男性远远高于女性；同时，如果两性的血压值水平相同，男性的病情严重程度要比女性高，发展速度以及恶化程度也较女性快而且严重，男性高血压病的预后也较女性差。可能的原因是男性患者中吸烟、饮酒的比例较大。•4、体重：在高血压患者之中，形体肥胖、体重超重者多见，形体瘦者患高血压病之后也容易发胖。比较恰当地反映体重的方法是“身高体重指数”：计算公式是“体重（kg）/身高平方（m）”。身高体重指数＞25，就定义为超重；＞30称为肥胖。根据研究，身高体重指数每增加1，那么5年内出现高血压的危险性增加9％；体重指数每增加3，那么4年内发生高血压的危险性，男性增加50％，女性增加57％，减轻体重血压往往会随着下降。因此如果体重超过标准体重15％，应考虑减肥。高血压的危险因素•5、劳动性质不同的职业人员，高血压病的发病率有很大差别。有关资料显示，脑力劳动为主者发病率达7.78％，体力劳动者达4.68％。但在体力劳动者中，若从事神经紧张度高的职业如司机，其高血压病患病率也高达11.3％左右。•6、遗传临床研究表明，高血压病有家族遗传史，而且血压有家族性偏高或偏低的趋势。更有说服意义的是：不同的民族的高血压病患病率也存在相当明显的差别，说明高血压病的发生与遗传的关系非常密切。•7、饮食饮食结构、营养因素与血压调解有密切关系。近年来，学者们较一致的看法是长期喝咖啡、膳食中缺少钙、镁，饮食中饱和脂肪酸过多，均可促使血压升高。经常吃鱼的地区，血压水平则往往较低，因为摄入含硫氨基酸（蛋氨酸等）的鱼类蛋白质可预防血压升高。。高血压的危险因素•8、食钠盐过多盐的摄入量与高血压病的发生、发展有着密切关系。一般地说，盐的摄入量越多者，高血压病的患病率越高。研究表明如平均每人每日摄入食盐增加2g，则收缩压和舒张压均值分别增高2.0mmHg及1.2mmHg。中国人饮食中盐的含量高于西方人群。我国北方地区，每人每天摄入12至18克食盐；南方地区每人每天摄入8克左右的食盐。北方高血压患病率也显著高于南方。我国凉山彝族食盐量较少，高血压患病率是全国最低的，而西藏拉萨的藏族因有饮盐茶的生活习惯，高血压患病率在全国最高。我国的饮食特点除了含盐量高以外，还有低钾、低钙和低动物蛋白质的倾向。这又会加重高钠对血压的不利影响。•9、吸烟根据临床观察，吸烟者发生恶性高血压病的危险性是不吸烟者的4倍；而且如果高血压病患者再吸烟，就会大大增加对降压药的耐药几率。因此，戒烟对于预防高血压病以及治疗均是十分重要的。高血压的危险因素•10、饮酒：虽然少量的饮酒不会对血压造成立即的作用。但是，无论是收缩压还是舒张压，都与每天的饮酒量相关。研究表明男性持续饮酒者比不饮酒者，4年内发生高血压的危险增高40%•11、药物女用避孕药、激素(强的松、地塞米松)、消炎止痛药如消炎痛以及中药麻黄、甘草等均有升压作用，因此高血压病患者在应用上述药物时要注意。•13、某些疾病•代谢代谢综合征是2型糖尿病、糖耐量异常、高血压、血脂紊乱和中心性肥胖等多种心血管病的危险因素。在同一个体聚集的集中表现，聚集的危险因素的协同作用对靶器官造成的危害更大。代谢综合征影响心脏结构与功能的机制，除了已经明确的血压增高引起的血流动力学因素外，作为代谢综合征中心环节的胰岛素抵抗和糖、脂代谢紊乱等因素起着十分重要的作用。•高胰岛素血症和胰岛素抵抗胰岛素在高血压发病机制的作用已逐渐为人们所重视。胰岛素抗体、高胰岛素血症存在于大多数高血压患者，约占高血压患者的83.4%。胰岛素通过各种机制调控血压，当胰岛素抵抗发生时，调控机制失衡，继发性高胰岛素血症促进肾排钠减少，交感神经活动性增加，膜转运系统障碍，使细胞内钙离子增加，同时胰岛素生长因子效应增加，促进血管平滑肌细胞生长，高胰岛素血症使血液粘度增高，这系列结果造成血管阻力增加，血压升高。有研究表明2型糖尿病存在胰岛素抵抗，即组织细胞对胰岛素敏感性降低，使血糖不能有效地从循环血液移除，从而进一步刺激胰岛素释放，致高胰岛素血症。近年来研究表明，高胰岛素血症与胰岛素抵抗可能是高血压、冠心病、脂代谢异常等多种疾病的共同发病机制。高胰岛素血症通过刺激交感神经系统，促进水、钠潴留，增加血管平滑肌张力等影响血压，还可抑制前列腺素和前列环素的合成使外周血管阻力增加，血压升高。研究表明原发性高血压人存在高胰岛素血症和胰岛素抵抗。•高尿酸血症研究资料证明，高尿酸与高血压发生、发展及心血管事件密切相关。是高血压的独立危险因素和预测因子。最近报告在Bogu1usaHeatStudy5～17岁儿童12年，发现儿童尿酸水平与成人后血压相关，并有效预测成人血压，提示早期高尿酸血症与高血压发生有重要关系。此资料说明高尿酸血症的人群高血压发生率明显高于尿酸正常的人群。高尿酸血症不但是原发性高血压的诱发和预测因子，且与心脑血管疾病的发生发展有关，伴高尿酸血症的高血压患者心脑血管疾病发生率和死亡率均明显增加。Nakanishzn等研究发现，血尿酸297.4-410.412umol/L的高血压患者发生缺血性心脏病的相对危险性显著增高，并呈量效关系。高血压高危人群•1)父母患高血压则其子女患高血压的概率明显高于父母血压正常者。•2)食盐摄入多的人容易患高血压，高钠摄入可使血压升高而低钠摄入可降压。而高钙和高钾饮食可降低高血压的发病率。•3)食用饱和脂肪酸(如动物脂肪)的人比食用不饱和脂肪酸(如植物油、鱼油)的人易患高血压。•4)长期饮酒者高血压的患病率升高，而且与饮酒量呈正比。•5)从事须高度集中注意力工作、长期精神紧张、长期受噪音等不良刺激者易患高血压。•6)此外，吸烟、肥胖者也易患高血压。社区高血压病例管理办法建立管理系统签订家庭健康保健合同制定维持健康体重、血压计划定期进行门诊、入户、电话随访及时反馈、调整计划图1高血压患者初诊流程图评估•无论是否患有高血压病，对第一次前来社区卫生服务机构接受服务的居民应进行较全面检查，若存在危险体征应迅速转诊。•评估的主要步骤包括测量血压，评估是否存在需要转诊的危急症状。如不需转诊，则对居民进行