2013-骨盆手术入路应用解剖-最新

特别说明•本幻灯片归原作者所有•现在拿出仅供大家学习交流用骨盆手术入路应用解剖第二军医大学解剖学教研室党瑞山([e-mail])骨盆骨折是骨科常见的严重损伤，不稳定骨盆骨折早期常合并严重出血、休克、盆内脏器损伤，后期易出现骨不连结、畸形愈合及慢性疼痛等后遗症。骨折患者病情凶险，尽快恢复骨盆正常形态结构，对提高骨盆创伤治愈率、患者生活质量均具有十分重要的意义。骨盆骨折手术复位不理想和并发症多的原因，除骨盆骨折复杂、手术复位难度大外，外科医生对骨盆相关解剖结构不够熟悉也是原因之一。熟悉骨盆及其周围结构的正常形态和各种手术入路的解剖学基础，能有效提高骨盆手术复位的成功率和减少手术并发症的发生。内容一、盆部解剖二、腹前外侧壁解剖三、股前区解剖四、臀区解剖五、骨盆手术入路一、盆部解剖1.骨盆(1)骨盆组成及分部DivisionandCompositionofPelvis左右髋骨＋骶骨、尾骨＋耻骨联合＋骶髂关节大骨盆界线小骨盆盆部解剖(2)骨盆稳定性结构StabilityStructuresofPelvis盆部解剖构成：耻骨联合、骶髂关节和韧带前方：耻骨联合—骨盆的支撑结构后方：骶髂关节—骨盆的主要稳定性结构1)前方—耻骨联合pubicsymphysis纤维软骨耻骨联合腔耻骨弓状韧带盆部解剖(2)骨盆稳定性结构StabilityStructuresofPelvis(2)骨盆稳定性结构StabilityStructuresofPelvis2)后方a.骶髂关节骶髂骨间韧带骶髂前韧带骶髂后韧带b.连接韧带骶结节韧带骶棘韧带髂腰韧带腰骶外侧韧带盆部解剖(3)骨盆的薄弱部位耻骨联合髋臼骶髂关节周围髂骨翼盆部解剖2.盆部肌MusclesofPelvis盆壁肌肛提肌尾骨肌盆底肌耻骨直肠肌耻尾肌髂尾肌盆膈裂孔闭孔内肌梨状肌盆部解剖闭孔内肌梨状肌闭孔内肌梨状肌臀小肌股方肌髂肌腰大肌闭孔内肌与梨状肌坐骨小孔梨状肌下孔梨状肌上孔盆部解剖尿生殖膈★尿生殖膈Urogenitaldiaphragm会阴深横肌＋尿生殖隔上、下筋膜盆膈坐骨结节闭孔内肌盆部解剖★盆膈Pelvicdiaphragm肛提肌、尾骨肌＋盆膈上、下筋膜消化、泌尿系盆部脏器以及内生殖器中间：内生殖器后方：直肠前方：膀胱及尿道上部男：输精管、精囊腺、前列腺女：卵巢、输卵管、子宫及阴道3.盆内器官OrgansinthePelvicCavity盆部解剖膀胱直肠精囊输精管输精管壶腹前列腺输尿管男性盆腔器官盆部解剖尿道肛管输卵管卵巢膀胱阴道尿道子宫骶骨直肠耻骨联合肛门盆部解剖女性盆腔器官4.盆部腹膜PelvicPeriotium盆部解剖腹膜从骨盆边缘下降，覆盖骨盆外侧壁、后壁。与骨盆前壁之间有膀胱相隔；与骨盆后壁之间有直肠相隔；与盆底之间为骨盆直肠间隙：内有盆内脏下部、血管神经等。膀胱直肠陷凹（男性）陷凹膀胱子宫陷凹直肠子宫陷凹（女性）盆壁筋膜盆脏筋膜闭孔內肌筋膜梨状肌筋膜骶前筋膜盆膈上筋膜盆膈下筋膜筋膜鞘及韧带直肠侧韧带耻骨前列腺韧带（耻骨膀胱韧带）子宫主韧带骶子宫韧带直肠膀胱隔(男)尿道阴道隔直肠阴道隔盆部解剖5.盆筋膜Pelvicfascia筋膜隔(女)盆筋膜间隙Spacesofpelvicfascia盆部解剖1.耻骨后隙retropubicspace耻骨与膀胱之间耻骨骨折合并膀胱损伤时，常引起耻骨后隙出血、尿外渗等，可做耻骨上切口，在腹膜外进行处理2.骨盆直肠间隙pelvirectalspace盆腹膜与盆膈之间3.直肠后隙retrorectalspace直肠筋膜与骶前筋膜之间下至盆膈，向上与腹膜后隙相通血肿、尿液外渗、脓肿可互相蔓延后方与骶骨之间有骶前静脉丛膀胱上动脉膀胱下动脉子宫动脉直肠下动脉阴部内动脉脏支壁支臀上A臀下A阴部内A闭孔A膀胱下A直肠下A髂内A脐A(1)髂内动脉及分支盆部解剖6.盆部的血管BloodVesselsofPelvis闭孔动脉臀上动脉臀下动脉(2)骶正中动脉(3)直肠上动脉异常闭孔静脉髂外静脉闭孔静脉膀胱静脉丛髂内静脉耻骨联合骶骨盆部解剖6.盆部的血管BloodVesselsofPelvis(4)髂内静脉及其属支异常闭孔动脉臀上静脉臀下静脉阴部内静脉膀胱(5)骶前静脉丛(6)骶正中静脉下腹下丛闭孔神经、腰骶干、骶丛及分支骶交感干骶副交感神经(2)内脏神经盆内脏盆壁、臀部、会阴和下肢骶丛下腹下丛（盆丛）骶交感干上腹下丛盆部解剖盆部解剖7.盆部的神经NervesofPelvis(1)腰、骶神经盆内脏神经盆部解剖盆部解剖7.盆部的神经NervesofPelvis盆部的神经腰丛骶丛腰骶干闭孔神经交感干腰大肌股神经生殖股神经股外侧皮神经腰大肌盆部解剖盆部解剖盆部解剖7.盆部的神经NervesofPelvis二、腹前外侧壁解剖1.皮肤2.浅筋膜浅层：Camper筋膜深层：Scarpa筋膜腹前外侧壁的层次结构浅血管、皮神经1.皮肤2.浅筋膜浅层：Camper筋膜深层：Scarpa筋膜腹前外侧壁的层次结构浅血管、皮神经3.肌层腹外斜肌及其腱膜腹内斜肌腹横肌腹前外侧壁的层次结构3.肌层腹外斜肌及其腱膜腹内斜肌及其腱膜腹横肌及其腱膜腹前外侧壁的层次结构4.腹直肌鞘腹直肌鞘前层腹直肌、锥状肌腹直肌鞘后层腹前外侧壁的层次结构5.腹横筋膜6.腹膜外脂肪7.壁腹膜腹前外侧壁的层次结构脐以下腹壁层次结构腹股沟管位置结构2口、4壁内容精索子宫圆韧带腹股沟三角腹股沟区腹壁解剖三、股前区解剖1.皮肤2.浅筋膜股外侧皮神经大隐静脉及属支旋髂浅动脉腹壁浅动脉阴部外动脉股前部解剖股前区解剖3.阔筋膜隐静脉裂孔股前部解剖股前区解剖4.股三角★股鞘股神经股动脉股静脉股管5.股外侧皮神经股前部解剖股前区解剖★肌腔隙股外侧皮神经髂腰肌股神经★血管腔隙股动脉股静脉股管髂耻筋膜腹股沟韧带股前部解剖耻骨肌股前区解剖股血管和神经股前部解剖四、臀区解剖臀区解剖◆皮肤◆浅筋膜臀上皮神经臀内侧皮神经臀下皮神经◆臀筋膜◆臀大肌臀区解剖臀区解剖◆臀中肌◆臀小肌◆梨状肌◆闭孔内肌◆股方肌◆梨状肌上孔：臀上A.、V.、N.◆梨状肌下孔：坐骨N.、股后皮N.臀下A.、V.、N.闭孔内肌N.阴部内A.、V.阴部N.臀区解剖臀区解剖◆臀中肌◆臀小肌◆梨状肌◆闭孔内肌◆股方肌◆梨状肌上孔：臀上A.、V.、N.◆梨状肌下孔：坐骨N.、股后皮N.臀下A.、V.、N.闭孔内肌N.阴部内A.、V.阴部N.臀区解剖臀区解剖◆臀中肌◆臀小肌◆梨状肌◆闭孔内肌◆股方肌◆梨状肌上孔：臀上A.、V.、N.◆梨状肌下孔：坐骨N.、股后皮N.臀下A.、V.、N.闭孔内肌N.阴部内A.、V.阴部N.臀区解剖60.5％29.5％5.3％3.2％0.3％0.5％0.5％臀区解剖坐骨神经出骨盆腔的类型髋关节(后面)髂股韧带坐股韧带股骨颈臀区解剖臀区解剖五、手术入路1.腹膜外骨盆填塞手术入路2.髂腹股沟入路3.扩大的髂股入路4.后方（K-L）入路Logothetopulos(1926)首次提出骨盆填塞术是一种控制骨盆大出血的方法。Smithetal(2005)报道盆腔腹膜后填塞术成功救治2例骨盆骨折出血患者Cothrenetal(2007)提出腹膜前骨盆填塞术(PPP)能快速控制骨盆出血。Töttermanetal(2007)提出腹膜外骨盆填塞术(EPP)能挽救致命性盆骨出血创伤患者的生命。腹膜外骨盆填塞手术入路－下腹正中手术入路腹膜外骨盆填塞术适用于不稳定性骨盆骨折并发严重血液动力学不稳定患者。耻骨联合上方沿前正中线切开皮肤，切口长约8cm。依次切开皮肤、浅筋膜，直达腹白线。腹膜外骨盆填塞手术入路－下腹正中手术入路切开腹白线、腹横筋膜，显露腹膜下筋膜（腹膜外脂肪）腹膜外骨盆填塞手术入路－下腹正中手术入路沿骨盆边缘由前向后将腹膜推向内上方，直至骶髂关节探查耻骨后隙、膀胱侧隙、直肠后隙腹膜外骨盆填塞手术入路－下腹正中手术入路将止血纱布或海绵分别置于耻骨后隙、膀胱侧隙和骶髂关节前方SmithWD,etal.JTrauma,2005,59:1510-1514.CothrenCC,etal.JTrauma,2007,62:834-842.腹膜外骨盆填塞手术入路－下腹正中手术入路分离骨盆边缘骨膜时，宜注意:1.髂外血管2.输精管（男性）子宫圆韧带（女性）3.闭孔血管和神经4.异常的闭孔血管腹膜外骨盆填塞手术入路－下腹正中手术入路分离骨盆边缘骨膜时，宜注意:1.髂外血管2.输精管或子宫圆韧带3.闭孔血管和神经4.异常的闭孔血管5.输尿管6.髂内动脉前干7.膀胱腹下筋膜腹膜外骨盆填塞手术入路－下腹正中手术入路髂腹股沟手术入路由Letournel于20世纪60年代提出的术式可显露骨盆和髋臼的前面和内面由髂嵴前2/3→髂前上棘→腹股沟韧带上方→耻骨联合上方，切开皮肤、浅筋膜，显露腹外斜肌及其腱膜髂腹股沟手术入路自髂前上棘沿髂嵴切开腹壁肌；骨膜下剥离髂肌后至骶髂关节、下至坐骨大切迹髂腹股沟手术入路用纱布垫填塞髂窝解剖浅环、游离保护精索髂腹股沟手术入路切开腹外斜肌腱膜，打开腹股沟管切开腹股沟韧带髂腹股沟手术入路游离、保护股外侧皮神经游离、保护股神经和髂腰肌髂腹股沟手术入路分离、剪开髂耻筋膜游离、保护股鞘内结构髂腹股沟手术入路向内侧牵拉髂腰肌和股血管，显露髂窝、骶髂关节前面-外侧窗口向外侧牵拉，显露骨盆缘、四方块和后柱-中间窗口向外侧牵拉股血管，显露耻骨支、耻骨联合-内侧窗口髂腹股沟手术入路易于损伤的结构1.股外侧皮神经损伤分离腹橫肌或在髂前上棘游离腹外斜肌时2.股神经损伤分离、牵拉髂腰肌时3.股血管损伤游离髂耻筋膜时4.死亡冠-异常闭孔血管剥离骨盆边缘时5.精索损伤显露腹股沟管外环时6.腹股沟管术后缝合不好，易发腹股沟疝由Letournel于1974年提出的术式位于股、坐骨神经支配的肌肉之间广泛显露骨盆后外侧面、后柱和髋关节髂嵴后上缘→髂嵴→髂前上棘→大腿前外侧延伸15～20cm切开皮肤、浅筋膜扩大的髂股手术入路扩大的髂股手术入路髂嵴外板处骨膜下剥离阔筋膜张肌和臀中肌，将阔筋膜张肌牵向外侧，显露股直肌扩大的髂股手术入路近大转子3～5mm处切断臀中、小肌腱，将二肌牵向内侧，保护臀上血管神经束扩大的髂股手术入路近止点切断梨状肌腱、闭孔内肌腱及上、下孖肌，翻向内侧，显露髂骨外侧面、后柱和髋关节囊，保护坐骨神经扩大的髂股手术入路易于损伤的结构1.股外侧皮神经损伤在髂前上棘内侧解剖时2.股部血管束损伤位于切口的内侧3.臀上血管束损伤像K-L入路一样4.坐骨神经损伤显示后柱时5.转移肌皮瓣坏死若损伤臀上血管所致后方Kocher-Langenbeck入路髂后上棘下外方5cm至大转子尖远侧5cm弧形切开皮肤、浅筋膜JudetandLagreange(1958)对Kocher(1907)、Langenbeck(1874)提出的髋关节入路改良术式显露坐骨至坐骨大切迹，包括髋臼后壁后方Kocher-Langenbeck入路切开臀大肌，钝性分离臀大肌深面，显露臀中肌、大转子等后方Kocher-Langenbeck入路清理筋膜组织，显露臀小肌、梨状肌和坐骨神经近大转子处切断梨状肌腱，并将其翻向内上方后方Kocher-Langenbeck入路近大转子处切断闭孔内肌腱和上、下孖肌，并将其包裹坐骨神经翻向内侧，显露髋臼后柱、坐骨大切迹和髋关节囊后部后方Kocher-Langenbeck入路切开关节囊，显露髋臼和股骨头1.臀上血管神经束损伤显露髂骨翼和坐骨大切迹时2.坐骨神经损伤此入路，坐骨神经永远处于危险状态3.阴部神经损伤粗暴切除或在坐骨棘处放置撑开器不当时4.旋股内侧动脉后柱骨折时，或在松解股方肌时5.髋外展无力损伤臀上神经所致6.异位骨化见于所有髋骨外侧手术（18％～90％）后方Kocher-Langenbeck入路易于损伤的结构谢谢！