骨质疏松全程治疗方案

骨质疏松全程治疗梁敏强1骨质疏松症易于骨折全身骨骼代谢性疾病骨量减少骨微结构破坏骨脆性增加骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病。骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量NIH共识声明2000骨质疏松症的临床表现骨痛：腰背或周身酸痛，可影响患者日常生活。脊柱变形：身高缩短与驼背。骨折：轻微外伤或日常活动后发生脆性骨折。骨质疏松症的治疗目标疼痛骨量骨折短期缓解疼痛,提高生活质量长期提高骨质量,降低骨折和再发骨折风险绝经后骨质疏松症患者背痛发生率高达75%疼痛是骨质疏松患者最常见的临床症状LiaoEY.MetabolicBoneDisease.RenminPubl.2003October:693(廖二元,代谢性骨病学.人民卫生出版社,2003年10月,P693)Liu-AmbroseT,etal.OsteoporosInt.2002;13(11):868-873;研究纳入410例骨痛患者,以超声骨密度仪测量跟骨超声振幅衰减(BUA)参数值,分析骨密度异常的患病率与病人年龄,性别,疾病的关系.50%骨痛患者伴有骨质疏松刘岐焕等,中华现代内科学杂志2004;1(3):253-235.男性女性410例骨痛患者降钙素双重镇痛机制，快速有效缓解骨痛MAzria，Possiblemechanismsoftheanalgesicactionofcalcitonin，Bone,May2002;30(5Suppl):80S-83SGPLyritis,IPaspati,TKarachalios,etal，ActaOrthopScandSuppl,Oct1997;275:112-4.鲑鱼降钙素7天快速缓解患者疼痛,改善功能鲑鱼降钙素迅速缓解骨质疏松急性疼痛症状密盖息针剂、鼻喷剂说明书密盖息®两种剂型，方便选择中华医师协会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.中华全科医师杂志2006;5(8):455-457.中华医学会原发性骨质疏松症诊疗指南推荐骨质疏松症的治疗目标疼痛骨量骨折短期缓解疼痛,提高生活质量长期提高骨质量,降低骨折和再发骨折风险骨质疏松症的患病率•影响全球2亿女性1-1/3的60至70岁女性-2/3的80岁及以上女性•大约30%的50岁以上女性患有一处或多处脊柱骨折2•大约1/5的50岁以上男性在其以后的生活中发生骨质疏松症导致的骨折11.IOF,2005()2.DennisonE&CooperC,HormRes,2000;54suppl1:58-63椎体髋部腕部5060708040302010年龄(岁)年发病率每1000女性女性绝经后骨质疏松性骨折的发病率WasnichRD.OsteoporosInt1997;7Suppl3:68-72骨质疏松骨折患者面临的问题围手术期骨折术后–制动后快速骨丢失–疼痛–用药依从性差，药物疗效降低–再发骨折风险增加–全因死亡率高迫切需要一种治疗模式，对骨质疏松骨折进行全程管理密盖息®+密固达治疗模式应运而生密盖息®密固达围手术期有效逆转骨丢失快速缓解骨痛可能有益于骨折愈合骨折术后一年滴注一次，保证全年依从性降低死亡率和再发骨折风险17AdaptedfromSirisE，etal.MayoClinProc.2006；81:1013-1022.良好的依从性是疗效发挥的保证依从性为50%的患者，其骨折风险与未用药患者相同按药物占有率(MPR)显示2年的依从性双膦酸盐治疗患者24个月内用药依从性和骨折保护骨折概率(%)0255075100109811骨折风险随依从性增加而递减无骨折保护作用每月漏服一次每月漏服二次静滴唑来膦酸一年滴注一次,保证全年依从性用药简单，依从性好，保证疗效口服双膦酸药物–为避免与食物相互作用，给药前及用药后30-60分钟需禁食–为避免药物对上消化道的刺激，用药后30-60分钟内需保持直立体位静滴双膦酸盐药物一年静脉滴注一次，每次15分钟（推荐1h），提供全年骨保护用药步骤繁琐，患者依从差唯一通过每年单次静脉给药的双膦酸药物!19研究目的：观察唑来膦酸5毫克治疗降低绝经后骨质疏松患者骨折风险的疗效为期3年，随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床研究27个国家，239各研究中心的7736名女性入组治疗方法：每年一次静脉输注唑来膦酸5毫克或安慰剂基础补充钙剂1000–1500mg/d;维生素D400–1200IU/d研究结论：密固达一年一次给药可以有效降低各关键部位（椎体、非椎体、髋部）骨折风险，同时提升骨密度BlackDM,etal.NEnglJMed.2007;356:1809-1822.密固达（唑来膦酸）HORIZON-PFT关键骨折临床研究20Valuesabovebarsare3-yearcumulativeeventratesbasedonKaplan-Meierestimates.*P=.0024;†P.0001;‡P=.0002;相对风险：与安慰剂组比较§包括髋部骨折.BlackDM,etal.NEnglJMed.2007;356:1809-1822.41%*70%†25%‡椎体骨折髋部骨折非椎体骨折§1.4%(52/3875)0.5%(19/3875)2.5%(88/3861)2.6%(84/3861)8.0%(292/3875)10.7%(388/3861)3年新发骨折累积危险性（%）010515密固达(唑来膦酸)降低各部位骨折风险唑来膦酸5mg安慰剂21密固达(唑来膦酸)显著增加各部位骨密度3年结束时唑来膦酸提升全髋BMD6.02%唑来膦酸提升椎体BMD6.71%唑来膦酸提升股骨颈BMD5.06%6个月时，各部位BMD显著提升与基线比较变化率%061218243036–2.00.02.04.06.08.0[5.90*][3.66*][2.39*]6.71%*061218243036月[2.83*][1.93*][4.70*]6.02%*–2.0–1.00.01.02.03.04.0–3.05.0061218243036–2.0–1.00.01.02.03.04.0–3.05.0[2.17*][1.58*][3.89*]5.06%*月月全髋BMD椎体BMD股骨颈BMDBlackDM,etal.NEnglJMed.2007;356:1809-1822.22密固达(唑来膦酸)HORIZON-RFT预防再发骨折研究随机、双盲、安慰剂对照试验212750岁以上男性或女性患者，148临床研究中心,23国家治疗髋部脆性骨折手术后90天进行随机分组一年注射一次唑来膦酸或安慰剂起始负荷剂量维生素D50,000–125,000IU钙剂1000–1500mg/d;vitaminD800–1200IU/d研究结论密固达可以有效降低髋部骨折后再发骨折风险，降低死亡率，同时提升全身骨密度密固达是目前唯一经过研究证实，可以降低髋部骨折后再发骨折以及死亡率的双膦酸药物LylesKW,etal.NEnglJMed.2007.[e-publication10.1056/NEJMoa074941at]2302468101214161820临床骨折非椎体骨折临床椎体骨折10.7%(107/1062)8.6%(92/1065)13.9%(139/1062)7.6%(79/1065)3.8%(39/1062)1.7%(21/1065)35%*27%†46%‡(8%,28%)*P=.0012;†P=.0338;‡P=.0210,relativeriskreductionvsplacebo;NS=notsignificant.ValuesabovebarsarecumulativeeventratesbasedonKaplan-MeierestimatesatMonth24.发生率(%)密固达(唑来膦酸)显著降低髋部骨折后患者各部位再发骨折风险LylesKW,etal.NEnglJMed.2007.[e-publication10.1056/NEJMoa074941at]唑来膦酸5mg安慰剂24密固达(唑来膦酸)降低髋部骨折后患者全因死亡率*达28%LylesKW,etal.NEnglJMed.2007.[e-publication10.1056/NEJMoa074941at]9.613.302468101214唑来膦酸组安慰剂组3年全因死亡率（%）28%*全因死亡率是指：一定时期内各种原因导致的总死亡人数与该人群人口数之比，主要原因为并发症及再发骨折。死亡率降低具体原因分析25JBMR，２０１０；２５（１）：９１－９７2626≤3天3天任何一次密固达输注后最常见(5%)一过性症状唑来膦酸5mg(n=3862)n(%)Placebo(n=3852)n(%)唑来膦酸5mg(n=3862)n(%)Placebo(n=3852)n(%)发热621(16.1)79(2.1)120(3.1)107(2.8)肌痛365(9.5)66(1.7)122(3.2)85(2.2)流感样症状301(7.8)61(1.6)54(1.4)44(1.1)头痛273(7.1)90(2.3)247(6.4)243(6.3)关节痛245(6.3)76(1.9)739(19.1)744(19.3)Note:AEswithanincidenceofatleast2.0%inthefirst3daysarecomparedtotheirincidenceafterthefirst3days.唑来膦酸(密固达)给药后一过性症状多在发生后3天内缓解27一过性症状发生机制含氮双膦酸盐甲羟戊酸代谢途径甲基戊二酰辅酶A甲羟戊酸香叶基焦膦酸法尼基焦膦酸双香叶基焦磷酸(γδ)T-细胞活化、增殖IFNγ,TNFαIL-6法尼基焦磷酸合成酶（FPP合成酶）（IPP）280.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.00510152429343948535863给药后时间(小时)口表测量平均体温变化(±SEM)(°C)唑来膦酸&扑热息痛唑来膦酸&布洛芬唑来膦酸&安慰剂安慰剂&安慰剂Design:2x500mgparacetamolvs2x200mgibuprofenvsplaceboevery6hoursfor3days.Oralstudymedicationstarted4hoursafterinfusionOTC解热镇痛药可以有效缓解用药后一过性症状290246810121416给药次数发热肌痛流感样症状头痛关节痛123123123123123发生率(%)15%2%1%1%2%1%2%1%2%1%8%7%6%5%安慰剂组1%DatafromBlackDM,etal.NEnglJMed.2007;356:1809-1822.再次给予唑来膦酸(密固达)时一过性症状发生率显著降低30密固达(唑来膦酸)满足老年患者需求患者的需求密固达口服双膦酸盐使用方便一年静脉滴注一次一次15分钟（推荐1h）必须在每天第一次就餐、饮用饮料或服药前30分钟用一整杯水冲服，并且病人在服药后至少30分钟或直到就餐时不能平卧食物及其他药物影响不受影响服药后至少半个小时才能服用其他药物或食物与口服NSAIDs联合使用增加上消化道不良反应风险强制卧床不能站立的患者安全使用不能站立或坐立至少30分钟者，禁止使用返流性食道炎以及食道排空延迟的患者安全使用禁止使用Barrett‘s食管患者禁用31密固达(唑来膦酸)给药步骤及注意事项使用前•检查肾功能：确保肌酐清除率≥35mL/分钟•检查血钙：低钙血症患者需要先进性血钙纠正使用时•患者充分水化（用药前后补水约500－1000ml）•静脉滴注时间≥15分钟32密固达（唑来膦酸）给药步骤及注意事项（使用后）•3天内出现的发热、流感样症状等一过性症状属于正常现象，通常在3天内逐渐缓解•如果患者无法耐受可以使用NSAID药物对症处理•患者需要日常补充钙剂和维生素D•定期复诊总