临床药品安全与风险管理策略

临床用药安全与风险管理策略王育琴首都医科大学宣武医院药剂科[e-mail]2011.3.27医疗质量•医疗质量的核心是患者安全•用药安全是患者安全的重要组成部分《医疗机构药事管理规定》2011.3.1施行第九条，药事管理与药物治疗学委员会职责（三）推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估本机构药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药；（四）分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，提供咨询与指导；第二十一条，医疗机构应当建立药品不良反应、用药错误和药品损害事件监测报告制度。3《医疗机构药事管理规定》的通知，卫医政发〔2011〕11号），2011.1.30药师在安全用药和风险防范中的作用药师的使命是帮助确保患者用药最优化通过系统的途径，药师应该带领多学科共同努力预防、发现并解决与药品有关的可能导致患者伤害的问题。朱珠、李大魁主译ASHP美国卫生系统药师协会实践指南汇编（2010版）药品安全性评价指标在现有认知水平下，如果一个药品对于特定指征和特定人群的效益远高于潜在的风险，就认为这个药品是安全的。药品风险主要来源于：1.药品不良反应2.用药错误3.产品质量缺陷美国FDA关于风险来源PreventableAdverseEventsc可预防的药品不良事件KnownsideEffects药物已知的不良反应Unavoidable不可避免Avoidable可避免EnjuryorDeath对患者的伤害致伤残或死亡RemainingUncertaintiers未知因素Unexpectedsideeffects非预期的不良反应Unstuiedpopulations非试验人群的应用ProductDefects假药/劣药,药品质量问题MedicationandDeviceError用药错误WorldwideProblem全球问题Lackofefficacyandconcernsaboutsafetyareofparamountimportance最重要的问题是：缺乏对于药物的有效性和安全的关注Scientificfactsandstatistics客观事实与统计数字SeriousadversedrugeventsreportedtotheFDA报告给FDA的严重的药物不良事件和病死率1998increased2005SADR34,96689,842（增长2.6倍）Fatality5,51915,107（增长2.7倍）Facts;withdrawals;consequences事实，召回和后果因为安全的原因，近40年召回了121种药物其中，33%发生在2年以内，50%发生在5年以内一半以上的药物在批准上市后发生了严重的药物不良事件，10%的药物增加了黑框警告。ShayneCoxGad,ClinicalTriants,2009我国药品安全堪忧2005.亮菌甲素事件--假药2006.欣弗事件---劣药2007.7甲氨喋呤事件—混入严禁鞘内注射的长春新碱：190余例白血病病人瘫痪2009.12.8，21万人份问题狂犬疫苗流入27省市364个疾控中心，有效成分低于国家标准，且已于7月份使用完毕2010.9阿伐斯汀（贝伐珠单抗）眼科门事件2010.10罗格列酮事件预防医疗风险的策略一是指导观念要转变：医疗管理的本质和最高境界是文化。二是必须从实践中、从其他人的教训中汲取经验；三是通过数据和循证研究总结规律；四是关注医疗事件的警示价值，及时发现和排除医疗过程中可能出现风险的隐患。11刘振华、王吉善主编《中国医疗质量建设》，北京大学医学出版社2010.10EBM能为药物风险管理做什么提供评价方法二次研究的方法原始研究的方法标准研究的方法提供基线数据基于问题提供人才培训分类、分级提供管理思路循证管理确保转化后效评价止于至善李幼平-宁波会议2011.1李幼平教授——上市后药物安全性评价研究类型与证据质量证据来源证据质量适用性系统评价好好RCT好差队列研究好好病例对照研究较好很好上市后监测（自愿报告、数据库链接等）取决于监测系统完善和实施质量好李幼平-宁波会议2011.1药品风险防范-祖国医学其安易持其脆易泮其微易散止于未动治于未乱14老子道德经刘振华、王吉善主编《中国医疗质量建设》，北京大学医学出版社2010.10我国临床预防用药风险的实践高危药品管理处方点评抗生素合理使用监测网细菌耐药监测网ADR监测网-药物警戒站ME报告系统安全用药风险防范宣传……15药品风险防范-它山之石利益-风险的平衡是关键上市后监测——常规监测医疗机构人员或患者报告可疑的不良反应药企定期递交药品安全数据药企和管理部门监测药品安全数据当出现新的安全信息或已有的安全信息改变时，立即采取行动降低风险。从药企角度诠释药物警戒的概念制药企业对其所报批药物的整个生命周期的所有安全问题的预知、识别和反应过程。制药企业应致力于所有药品的安全使用，并与医生、药师、患者及其他利益相关者共同承担安全评估责任。制药企业的目标是确保药品的利益大于风险，并做到持续监测。用药差错最小化措施欧洲、美国和其他国家有相关法规和指导原则欧洲欧盟药用产品指导原则9A版提供了向定期安全性更新报告系统（PSURs）报告和评价用药差错的指导原则CHMP（人用医疗产品委员会）指导原则（有网址链接）报告必须快速向[e-mail]提交美国相关法规正在建立中。药企有义务报告重要的用药差错，尤其是在风险显而易见的情况下。管理框架—从被动应急到未雨绸缪过去现状将来反应性的危机模式风险管理计划ICH国际人用药品注册和医药技术协调会议E2E药物警戒计划FDA2005REMS风险评估与最小化战略EUVol9A欧盟药用产品指导原则9A版RMP模板国民需求利益与风险管理FDA2007AAEU2015路线图更广泛采用风险管理风险评估和最小化策略（REMS）背景法规：2007年FDA关于REMS的修正案：为保证药品安全，加强药品上市后药品的监测，要求进行上市后药品研究和人用药物临床试验。REMS是为了应对药品或生物制品“已知或潜在的”严重风险而制定的，当药品或生物制品上市后出现新的安全问题时，FDA可以要求制药企业提交REMS，以保证该产品的效益大于风险。风险评估和最小化策略（REMS）背景FDA修正案（FDAAA）：包括8个部分共200多个条款，其赋予FDA一系列用于规范上市后药品和产品标识的管理权力：对已批准上市的药品进行上市后安全研究建立药品安全的动态监测机制公开临床研究过程和结果监督药品广告等修正案成为FDA行使权力的法律依据，被认为是近40年来对美国药品政策影响最大的法案。风险评估和最小化策略（REMS）带来的挑战REMS给患者、处方者、药品制造商和药师带来了挑战。FDA已经发现需要平衡在确保安全用药的同时又不会给患者在获得药品时造成过重的负担。ASHP正在积极倡导患者和药师在设计新的REMS程序时要保证考虑医院和医疗卫生系统的药品管理过程。Risk=probabilityXseverityorcost风险=可能性X严重性或费用有两种降低风险的方法：-减少可能性-降低严重性或费用24如何定义飞行安全？-航空公司的观点Flightdatamonitoring监测飞行数据：定期评估飞行数据来识别不安全情况以避免事故发生HIRAM:HazardidentificationRiskassessmentandRiskmitigation风险识别、危险评估和危险减少Occurrencereporting事件报告Safetyaudits安全审查25如何提高安全性？通过建立一个组织（系统）努力创造安全药物治疗错误的潜在因素（A）及防范措施（B）A.B.26Anatomyofanerror错误剖析JamesReason模型Aviationandpharmacy航空与药学Aviation航空航空失事死亡600人/年全球航空法律对地方分支机构设定了框架在航空领域有一个负责机构--是航空公司航空企业鼓励报告事故和事件，从而通过这些经验教训来减少事件的发生Pharmacy药学用药死亡1680万人/年没有全球性的框架在药学专业的行业里，不止一个机构负责，因此实际上就没有机构负责在药学行业里没有建立充分的报告机制2728小结：风险管理3CCulture-理念层面：，药品安全与风险管理的本质是文化：止于未动；治于未乱Collaboration-操作层面：药品安全需要共同的关注，医药护治疗团队应该密切合作Communication-技术层面：评价与沟通Thanks