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一.临床药学与药学服务模式；二.当前临床药师在药学服务中的主要问题；三.药师在合理用药中的作用；四.开展药物基因组学研究，拓展临床药学的技术内涵；五.合理用药的评价指标概述概述：临床药学（clinicalpharmacy）强调的是“临床”；药学服务（pharmaceuticalcare）突出的是“病人获得良好药物治疗”；实践性是临床药学专业的特征。临床药学与药学服务临床药学与药学服务模式必须是坚持药师走入临床，对病人的治疗提供药学技术服务;临床药师应参与个体化用药决策,承担着合理用药,减少药害,节约资源的责任;临床药学与药学服务北京军区总医院是国内最早开展临床药学工作的单位之一；逐步建立和完善了临床药学工作规章制度；制定了医院临床药学服务规程，使临床药学工作逐步制度化、规范化；临床药学工作主要包括以下四项内容：临床药学服务模式深入临床2136例次，参与116例次危重病人救治。3.70%88.50%7.80%抗感染治疗102（88.50%）ADR及中毒急救9（7.80%）其他4（3.70%）共同点：危、急、重症或疑难病例以危重病人救治为重点，抗感染治疗为特色的药学服务2007年血药浓度年平均监测8个品种约2446例，发报告临床解释2009份；合理用药咨询1813次；收集本院不良反应报告表年平均256份。临床药学服务项目2007年一个定位两个面对三个关键四个深入五个关系工作定位在病人的药物治疗面对医护、面对病人，药师应主动成为药物治疗团队中的一份子突出药物的治疗、强调团队精神、明确药师是药学服务的主要实施者药师坚持深入临床、深入病房、深入抢救现场、深入相关专科药师主动协调好与病人、与医师、与护师、与医技及其他卫生行政人员的关系临床药学服务模式的五个要素如在1例肝移植后肾功能衰竭并发耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）肺炎的危重病人抢救中：临床药师在会诊抢救中提出，给万古霉素每次0.75g，缓慢静点，间隔96小时给药1次，全疗程只给药2次，共1.5g。五要素药学监护服务模式临床药师在治疗监护中按有关参数及病情估算出万古霉素血药浓度Cmax在12.5～25mg/L之间（正常人Cmax不大于25～40mg/L）；TDM测定病人万古霉素血药浓度Cmax为19.68mg/L。临床症状、影像检查及病原学培养转阴等客观依据表明，感染得到有效控制。药学服务发挥了重要的作用。五要素药学监护服务模式面对医护面对病人药师医护病人参与者指导者两个面对五要素药学监护服务模式临床药学与药学监护例男性，57岁体温39.6℃，BP60/44mmHg，P110次/min，无尿并呕吐，升压药维持血压，病情危急，不能排除感染；临床药师建议应采取有效的抗感染治疗：五要素药学监护服务模式用药方案头孢美唑2g/12h，静滴（首2g/8h）抗感染疗效显著，次晨体温36.5℃，BP120/75mmHg，P84次/min，第4天停升压药，第6天停抗菌药。病人治疗第一强调团队精神药师是主要实施者三个关键临床药学与药学监护五要素药学监护服务模式三个关键药学服务中的三个关键是突出病人药物治疗、强调团队精神及临床药师是药学服务的主要执行者：药学服务必须将病人的药物治疗放在首位，不是临床药师唱独角戏，是需要医药护技共同参与和承担的医疗服务活动，强调团队精神，不同专业人员要互相学习，密切配合，共同努力提高病人的治疗效果。五要素药学监护服务模式如在对1例服用去痛片、撒利痛、甲硝唑后出现无尿急性肾衰病人，经急救3天后肾功能基本恢复正常，临床药师在药学服务中获知病人近期大量饮酒、有脂肪肝史，当即向医师提出治疗用药应从简，保护肾脏和密切观察肝功能三点建议，并分析指出，虽本次入院查肝功能ALT值正常（26u/L），但病人极有可能出现肝损害。1周后病人复查ALT3次，结果分别是82、93、129（u/L）。五要素药学监护服务模式另一例女，69岁，Ⅱ型糖尿病，糖尿病足，高血压病Ⅲ期，双足趾溃烂1月余，左足趾发黑3天，尿糖（+++），血糖8.96mmol/L，指血糖9～16mmol/L，WBC13.4×109/L，L0.139,M0.069,N0.792；T：37℃～38℃。经专科用药治疗，足部感染继续加重，外科建议尽快采取下肢截肢术，且病人经济困难。五要素药学监护服务模式药师参加会诊提出调整方案为：氯唑西林－头孢噻肟－甲硝唑联用。被采用后次日体温降至正常，第6天双足背红肿消退，创面基本无脓性分泌物，全身状态好转，同日转入骨科进行手术，仅切除入院时已坏死的左侧足趾，两周后治愈出院。此方案的药品费用仅为原方案的53.40%。五要素药学监护服务模式深入（走入）临床深入（走入）病房深入（走入）抢救现场深入（走入）相关专科（必要时）四个深入临床药学与药学监护五要素药学监护服务模式坚持四个走入的目的是为了及时准确了解病人的相关信息，做到有针对性提供有效适宜的用药方案和救治措施。如对1例误服30余片地高辛（0.25mg/片）中毒的病人，心率40次/min，房室传导阻滞，Q-T间期缩短，ST-T呈鱼钩样改变。五要素药学监护服务模式地高辛血药浓度测定高达20.51μg/L（正常值0.5～2.0μg/L），经专科24h常规救治，地高辛血药浓度仍高达19.49μg/L，病情垂危。临床药师提出在治疗药物监测下采取血液灌流救治，经会诊同意及时使用后，经2.5h血液灌流，地高辛血药浓度由19.49μg/L下降至10.88μg/L。五要素药学监护服务模式这一方法与常规方法比较，仅用常规法的1/10时间而排毒效果提高7倍（地高辛血药浓度下降值分别为1.02μg/L与8.61μg/L），病人治愈出院。对这例中毒病人的成功救治是医药协同综合救治的结果，同时也充分证明临床药师在现场参与救治进行药学服务的良好效果。五要素药学监护服务模式我们用TDX、HPLC、液-质连用等技术测定治疗药物浓度，分析判断影响的原因，调整给药方案。在2205例血药浓度测定中：有669（30.3%)例不在有效范围之内，调整方案602例（另外67例因停止治疗、换药等原因未监测），其中599（99.5%)例达到有效范围，3例未达到。五要素药学监护服务模式类别地高辛茶碱苯妥英卡马西平合计%总例数17661371711312205100.0血药浓度在有效范围内13123610187153669.66血药浓度不在有效范围（%）454(25.70)101(73.72)70(40.93)44(33.58)66930.34血药浓度＜有效范围23394454241418.78血药浓度＞潜在中毒浓度221725225511.56提供药学技术支持后达到有效范围3989760442205例血药浓度测定提供药学服务病人医师护师药师行政人员相互信任增加顺从性密切协作优化给药方案促使用药方案有效执行共同配合提高疗效提供信息参与用药制度的制定与实施临床药师五个关系临床药师在药学服务中要处理好的五个关系是：五要素药学监护服务模式五字程序听病情与问题读病历与资料观第一手凭证思处置的依据定优选出方案五要素药学监护服务模式★数量不足；★业务技术层次不齐;★难以融入临床；★与临床医生及护士沟通困难：临床药师在药学服务中的主要问题★临床药学工作发展不平衡;★缺乏一支能适应直接面向病人提供药学技术服务的临床药师队伍;★临床药师面对病人直接进行药学技术服务的环境尚不成熟;★有待建立统一的临床药学工作模式和操作规范;临床药师在药学服务中的主要问题★医师角度看药学倡导的服务理论与目前的实践水平之间还有差距;★药师要通过承担更多的药物治疗责任以提高医师对药师的信任度;★药师需要作出努力以缩小现实与医师期望之间的差距，在病人的药物治疗中成为更重要的角色.临床药师在药学服务中的主要问题1.药师的结构与分布据国家2006年对我国药学技术人员的调查与统计,我国从事药学工作的人员总数为54.6万人，主要分布在:药品生产单位;药品经营单位;药品使用单位(医院为主);药学科研、教育、管理单位我国药师的基本概况卫生技术人员468.0万人管理人员32.4万人工勤人员43.6万人其他技术人员23.5万人2007年全国卫生人员总数达570.0万人。全国每千人口卫生技术人员3.46人、每千人口医生1.55人、每千人口护师1.11,每千人口药师为0.27人。2007年全国卫生资源统计药品生产单位有药学技术人员7．1万人，占药学技术人员总数的13.0％。研究生0.1万，本科生2.0万，大专生2.0万，中专生3.0万。正副主任药师0.25万人，主管药师1.25万人，药师1.70万人，药士1.20万人。我国药师的基本概况药品经营单位药学技术人员8.7万人，占药学技术人员总数的16.0％。研究生0.02万，本科生0.7万，大专生1.4万，中专生3.0万。正副主任药师0.15万人，主管药师1.2万人，药师3.4万人，药士4.0万人。我国药师的基本概况药品使用单位有药学技术人员36．5万人，占药学技术人员总数的66．9％。研究生0.28万，本科生4.5万，大专生3．9万,中专生26.0万。正副主任药师0.9万人，主管药师6.8万人，药师16.6万人，药士12．2万人。我国药师的基本概况药品检验、研究、教育及管理机关有药学技术人员2.3万人，占药学技术人员总的4．1％。研究生0.2万，本科生0.9万，大专生0.6万，中专生0.6万。正副主任药师0.4万人，主管药师0.7万人，药师0.7万人，药士0.25万人。我国药师的基本概况★4个分布点说明,药品使用单位的药学技术人员分布最多(36.5万人,67％,其中医院34.18万人,63%,其它2.32万人),是药师的分布主体;★在药品生产单位为13％;★在药品经营单位为16％;我国药师的基本概况我国药师的教育结构我国药师的高等教育主要有研究生、本科生和大专生(1950-2000年)全国药学专业共毕业研究生、本科生和大专生为17.65万人，其中研究生为0.72万人，本科生为8.89万人，大专生为8.24万人，（普通大专4．51万人，成人大专2.73万人）。我国药师的基本概况我国药师在卫生人员及全国人口的比例★护士（含护师）126．68万人，平均每千人口为护士（含护师）1.02人；★药师（不含药士）34.18万人，平均每千人口药师为0.27人。由此可见药师与医师比例约为1：5，而护士（含护师）与医师比例约为1：1。我国药师的基本概况国外药师在卫生人员及全国人口的比例★在美国2003年有17.2万名药师，平均1500人中有l位药师；★法国2006年有5.8万名药师，平均975人中有l位药师；★日本2004年有17.7万名药师，平均1413人中有1位药师：★澳大利亚2006年有1.4万名药师，平均1090人中有1位药师，我国药师的基本概况★国外药师在卫生人员及全国人口的比例我国2006年有药师34.1万人，平均约每3700人中有1位药师。★由此可见每10万人口药师的数量;我国是美国、日本等发达国家的三分之一。我国药师的基本概况☹资深药师、高水平药师少♡正副主任药师比例只有3．2％，而正副主任医师比例为8．6％；♡统计70家甲级医院正副主任药师也只占5％；♡北京30家医院正副主任医师比例为6．3％；♡江苏是全国最发达地区之一，其部分药店1294位药学技术人员中正副主任药师只有4人。我国药师的基本概况☹临床药师少，高水平的临床药师更少临床药师在大城市也集中在大医院药房。北京军区15所医院临床药师不足20名；北京市临床药师不足57名，其中有不少是兼职的；我国药师的基本概况★有利于个体化用药,提高治疗效果；★有助于危急病人的救治；★有利于预防和降低药品不良反应的发生；★有利于节约医药卫生经费？临床药师对合理用药的作用影响安全用药的因素25522144451326720734050001000015000200002500030000药品质量在医生和药师指导可信任品牌药品疗效药品使用中百姓关心的问题通过什么途径使用药品2313487749151427